Incontinencia fecal

Introducción

La incontinencia fecal se define como la pérdida del control voluntario de las heces (líquidas o sólidas) del intestino. Es una condición socialmente vergonzante y su prevalencia varía entre el 1% y el 21% en diferentes estudios [1-4]. Esta prevalencia aumenta con la edad: 0,5% a 1% en la gente menor de 65 años y 3% al 8% en la población mayor de 65 años de edad [1,5,6]. Múltiples factores pueden contribuir al desarrollo de la incontinencia fecal, incluyendo daño obstétrico, traumático o neurológico, lesión de la médula espinal, desórdenes mentales o problemas con la pérdida de la consistencia de la materia fecal. Consistentemente, la lesión obstétrica es la causa más común, aunque la incontinencia fecal puede no manifestarse hasta varios años después.

Luego de la evaluación, la terapia usualmente comienza con modificaciones dietarias y de estilo de vida y tratamiento médico. El añadido de suplementos exógenos de fibras o medicaciones que espesen y endurezcan las heces, tales como la loperamida, puede ser de significativo beneficio para los pacientes con heces flojas e incontinencia fecal. Mediante el simple añadido de agentes engrosantes, muchos pacientes experimentan mejorías tan notables que se vuelve innecesaria una evaluación extensa. Otra terapia no quirúrgica es el biofeedback, que comprende un “reentrenamiento” del piso pelviano para una adecuada defecación. Esta terapia es indolora, libre de riesgos y puede ser exitosa en pacientes con síntomas leves o moderados.

Los pacientes que no responden a los tratamientos no quirúrgicos, generalmente deberán ser evaluados con medios de prueba y cuestionarios especializados. La ecografía endoanal puede delinear posibles lesiones esfinterianas, la manometría anorrectal puede evaluar la función del esfínter anal, y la medición de las latencias motoras del nervio pudendo puede investigar la función de esos nervios. En algunos pacientes, la defecografía o la resonancia magnética dinámica pueden ser de valor para investigar globalmente la función del piso pelviano e identificar defectos concomitantes en el mismo, que pueden contribuir a los síntomas.

La esfinteroplastia imbricada es el tratamiento quirúrgico más común para la incontinencia fecal. Esta cirugía funciona para una lesión aislada del esfínter, la que es reparada con un técnica de imbricado, al mismo tiempo que preserva el tejido fibroso para brindar un grosor extra y fortaleza. Esta técnica no es útil en pacientes sin lesiones esfinterianas o en pacientes con lesiones múltiples en diferentes ubicaciones. Estudios recientes han demostrado que el resultado después de la esfinteroplastia puede deteriorarse con el tiempo [7], aunque puede brindar una mejoría sintomática significativa para muchos pacientes, especialmente en el corto plazo.

Anteriormente, la única alternativa quirúrgica a la esfinteroplastia imbricada había sido la colostomía de derivación. No obstante, nuevas técnicas quirúrgicas se han desarrollado y son usadas cada vez más en el tratamiento de la incontinencia fecal. Los procedimientos más extensivos, tales como la graciloplastia estimulada y el esfínter anal artificial, fueron desarrollados originalmente para tratar pacientes con incontinencia fecal severa. Aunque los mismos continúan siendo realizados y brindan excelentes resultados en muchos pacientes, requieren operaciones y seguimientos alejados más profundos. Más recientemente, se han usado técnicas menos invasivas, tales como la estimulación del nervio sacro y los biomateriales inyectables, para el tratamiento de la incontinencia fecal. Este artículo cubre de manera resumida cada uno de esos aspectos, para subrayar la naturaleza compleja de los 5 a 10 cm distales del tracto alimentario terminal y para brindar un entendimiento adicional en el manejo de los pacientes con incontinencia fecal.

Evaluación

La continencia normal es un proceso intrincado que involucra la interacción coordinada entre múltiples vías neuronales diferentes y la musculatura pélvica y perineal. Muchos otros factores, incluyendo enfermedad sistémica, efecto emocional, motilidad intestinal, consistencia de las heces, eficiencia en la evacuación, estabilidad del piso pelviano e integridad del esfínter, juegan un rol en la regulación normal. La falla en cualquier nivel puede resultar en una habilidad deteriorada para el control de los gases o heces. Se puede recoger información invalorable del examen físico. En dicha evaluación es imperativo que el médico sea capaz de diferenciar los hallazgos normales de los anormales, una habilidad que sólo puede adquirirse mediante un completo examen perineal de muchos tipos diferentes de pacientes y no sólo aquellos con incontinencia fecal. No obstante, aún un examen físico bien realizado tiene sus limitaciones. La inspección anal y el examen digital rectal son pobres para detectar los defectos esfinterianos, especialmente aquellos de menos de 90º. Además, cuestiones específicas relacionadas con la salud global y la función intestinal del paciente, necesitan ser averiguadas. Aún con la historia clínica y examen físico más completos, la incontinencia fecal frecuentemente demanda un estudio adicional con exámenes complementarios.

Esto resalta el valor de un abordaje integrado. El paciente que se presenta con incontinencia fecal puede tener una plétora de defectos concomitantes del piso pelviano, que afectarán su función actual y que pueden afectar los resultados de un tratamiento futuro. De por si, los médicos necesitan tener un abordaje organizado para la evaluación del manejo óptimo de esos pacientes y para evitar escollos que pueden finalmente conducir a resultados fallidos. Estudios como la ecografía endoanal, resonancia magnética nuclear y defecografía, sin útiles para identificar los defectos esfinterianos y para demostrar la patología concomitante en hasta el 43% de los pacientes sometidos a estudio por incontinencia fecal. La manometría y la electrofisiología anorrectales también brindan las presiones del canal anal e información relacionada con la función de los nervios, respectivamente. Aunque cada uno de esos procedimientos suministra valiosa información adicional, también tienen inconvenientes. La manometría carece de correlación específica con cualquier defecto anatómico particular y se asocia con amplias variaciones en las presiones normales, que difieren con la edad y el sexo. De manera similar, la manometría tiene una eficacia variable en relación con las mejorías sintomáticas postoperatorias. La electromiografía anal ha mostrado efectos inconsistentes para predecir el éxito después de una reparación, limitando así su uso global. La neuropatía pudenda, cuando está presente, es altamente variable para predecir mejorías en la continencia después de una reparación. La neuropatía unilateral tiene una correlación conflictiva con la manometría o con los puntajes de severidad de la incontinencia. La neuropatía bilateral, en general, se correlaciona con peores puntajes y medianas en reposo disminuidas pero no con las presiones de compresión. Desafortunadamente, la presencia de neuropatía puede no predecir el resultado de la reparación y las latencias normales del nervio pudendo terminal motor, no excluyen problemas con la disfunción pelviana. Aunque las pruebas individuales pueden no ser pronósticas, cuando son tratadas como una parte de toda la evaluación de la incontinencia pueden brindar valiosa información cuando se considera la posibilidad quirúrgica y asesorar a los pacientes sobre los potenciales resultados postoperatorios.

La disponibilidad de las pruebas puede ser un factor determinante para los estudios que pueden ser realizados. Si el acceso es limitado, la ecografía endoanal, con el objetivo de identificar una lesión del esfínter, constituye el examen que, con más probabilidad, va a afectar la recomendación de tratamiento. No obstante, la limitación de la evaluación a una única prueba, tiene el riesgo de pasar por alto otros factores significativos que podrían influenciar el resultado del tratamiento. Aunque el conocimiento de la incontinencia y la evaluación apropiada han mejorado, el algoritmo más efectivo y eficaz permanece sin ser identificado.

Biofeedback

Los ejercicios del piso pelviano con biofeedback son frecuentemente beneficiosos cuando se combinan con el añadido de modificaciones en la dieta. El biofeedback educa al paciente en relación con la coordinación del suelo pelviano, reconocimiento de los umbrales sensitivos y condicionamiento de la musculatura pelviana, y ayuda a desarrollar hábitos mejorados para el piso de la pelvis [8-10]. El biofeedback puede realizarse de varias maneras pero, más frecuentemente, comprende la colocación de un transductor transanal, sensible a la presión, para monitorear la fuerza y coordinación de los músculos esfinterianos y del elevador del ano. Mediante la transmisión de datos desde el transductor a un monitor, los pacientes pueden ver una representación de la actividad del piso pelviano durante la defecación. A través de una serie de ejercicios y de retroalimentación visual, se puede obtener mejoría en el control muscular y en la defecación en conjunto. Se considera que el biofeedback puede mejorar también la sensación rectal. Un estudio del St.  Mark’s Hospital ha demostrado que el biofeedback es beneficioso en el tratamiento de la incontinencia de urgencia y de la incontinencia fecal pasiva [11]. Un ensayo controlado y randomizado de la misma institución, ha demostrado que el biofeedback no ofrece ningún beneficio adicional para los pacientes, cuando se los compara con aquellos bajo cuidados estándar (consejos sobre la dieta, fluidos, técnicas de evacuación, entrenamiento intestinal y medicación antidiarreica) [12]. Aunque estudios similares con resultados algo contradictorios pueden crear dudas sobre la efectividad del biofeedback, esto puede ser más una reflexión sobre la selección de pacientes, motivación y cumplimiento de la terapia. Como mínimo, el biofeedback es seguro y libre de riesgo y puede brindar drásticas mejorías para aquellos que sufren de incontinencia fecal, especialmente los que experimentan concomitantemente síntomas obstructivos defecatorios menores.

Esfinteroplastia anal

La cirugía puede estar indicada en los pacientes con síntomas significativos en los que ha fracasado el manejo médico. Más importante aún, la reparación quirúrgica del esfínter anal está indicada sólo para pacientes con una lesión definida del esfínter. Aquellos con esfínteres distendidos pero intactos no obtienen beneficios con la esfinteroplastia o intentos de “reforzamiento”. Varios pacientes sometidos a esfinteroplastia anal han persistido con síntomas leves postoperatorios. Por lo tanto, los pacientes con síntomas preoperatorios significativos son los mejores candidatos para esta opción de tratamiento, en lugar de aquellos con síntomas leves de incontinencia. Varios sistemas validados de puntaje, tales como el Fecal Incontinence Severity Index, el Fecal Incontinence Quality of Life y el Cleveland Clinic Incontinence Score (Wexner), ayudan para la calibración de la disfunción pre y postoperatoria. En pacientes con síntomas significativos, esta operación es bastante simple, con una corta estadía hospitalaria y resultados satisfactorios a corto plazo. Varios estudios han demostrado resultados a corto plazo buenos o excelentes en dos tercios de los pacientes. Sin embargo, los resultados tienden a empeorar con el tiempo y son satisfactorios en menos de la mitad de los pacientes después de un seguimiento a largo plazo [7,8]. Aunque ésta no debería ser una razón para evitar la reparación quirúrgica en los candidatos apropiados, los pacientes deben estar concientes de los resultados esperables.

La esfinteroplastia anal se realiza generalmente en posición prona de navaja. La preparación completa del intestino es usualmente preferida y los estudios han indicado mejores resultados con el uso de profilaxis antibiótica perioperatoria. Habitualmente se prefiere una técnica de imbricado y los esfínteres interno y externo puede ser reparados en bloque o separadamente (Figs. 1 y 2). La disección anterior por encima del nivel del tejido cicatrizal con una adecuada movilización lateral del esfínter, brinda una excelente aposición de la cicatriz y el músculo para obtener resultados ideales. Para evitar el daño de los nervios pudendos que inervan la región, se debe tener la precaución de evitar una disección muy agresiva posterolateralmente.

FIGURA 1: músculos esfinterianos disecados y libres, preparados para la reparación imbricada (Cortesía de Justin A Maykel, MD, Worcester, MA)