Evaluación de sobrevida en pacientes cirróticos por virus C mediante la escala de Child-Pugh e índice Meld

Los factores que influyen en la sobrevida del paciente con cirrosis son la etiología, edad, clase funcional y presencia de complicaciones. El índice Meld (2002) y el Child-Pugh (1972) son dos escalas que sirven para hacer tal pronóstico.

Para evaluar la utilidad de dichas medidas, en la hepatopatía crónica, se realizó un estudio en el que se incluyeron pacientes con cirrosis de diversos orígenes. Se extrajeron de los expedientes clínicos los niveles de albúmina, INR, bilirrubina total, presencia de ascitis y encefalopatía para calcular la escala de Child-Pugh; y se determinó creatinina sérica, INR y bilirrubina total para obtener el índice Meld. Además, se tomaron variables demográficas, y se realizó el análisis de regresión de Cox y del modelo de Kaplan-Meier para la estimación de tiempo de vida.

La gradación de Child prevé una sobrevida a dos años, esto hace que sea frecuentemente irreproducible en pacientes con mayor tiempo de diagnóstico. Asimismo, el índice de Meld ha sido desarrollado para dar un pronóstico de sobrevida a tres meses, por lo que también es poco aplicable en un plazo mayor. Los modelos matemáticos ya conocidos nos permiten una extensión de esta probabilidad y aunque la mortalidad de Meld a tres meses, en el Child B es del 26%, nosotros encontramos que en el modelo de Kaplan-Meier la mortalidad es similar al 30%; pero a siete años en el Child B, cuando utilizamos un puntaje de Meld a 6, 8 y10 puntos. La clase A tiene mejores esperanzas al año, del 100%, y del 85% a los dos años; no fue posible analizar a los pacientes con clase C, ya que sólo tuvimos uno.

Introducción

La cirrosis es una enfermedad crónica del hígado que se caracteriza por ser progresiva, difusa, irreversible y de causa variada. Se identifica por la presencia de fibrosis en el parénquima hepático, acompañada de nódulos de regeneración. En muchos países la cirrosis hepática es considerada una de las principales causas de muerte, y se ha reportado un incremento estadístico constante en los últimos años. En México, durante 1997, la mortandad por cirrosis hepática (CH) ocupó el sexto lugar, con una tasa promedio de 24.1/100,000 habitantes. Durante el 2003, ocupó el quinto lugar (26,810 defunciones), con una tasa promedio de 25.8/100,000 habitantes; fue la tercera causa de fallecimiento en hombres y la octava en mujeres. Se considera un problema de salud pública ya que afecta a la población económicamente activa.

La historia natural de la cirrosis se caracteriza por una fase compensada, generalmente asintomática, seguida por otra de rápida descompensación en la que se desarrollan las complicaciones. Durante la primera parte la presión portal es normal. Al progresar hacia la descompensación puede ir observándose la aparición de complicaciones como varices esofágicas, ascitis y peritonitis bacteriana espontánea; su advertencia es importante para la determinación de sobrevida: en pacientes compensados es de 12 años, en descompensados es de dos años. Existen múltiples factores que influyen en el pronóstico de tiempo de vida del paciente con CH; la etiología es el principal determinante; sin embargo, factores como la edad, clase funcional y la presencia de complicaciones al momento del diagnóstico (ascitis, ictericia, encefalopatía, hemorragia, etcétera) influyen de manera definitiva.

Es fundamental recordar la importancia de la valoración del grado de función hepática en los pacientes cirróticos mediante la clasificación de Child-Pugh. La medición modificada Child-Pugh, referente a la severidad de la enfermedad hepática, se realiza de acuerdo al grado de ascitis, las concentraciones plasmáticas de bilirrubina y albúmina, el tiempo de protrombina y el grado de encefalopatía. Una puntuación total de 5-6 es considerada grado A (enfermedad bien compensada); 7-9 es grado B (compromiso funcional significativo); y 10-15 es grado C (enfermedad descompensada). Estos grados se correlacionan con una sobrevida del paciente al año y a los dos años. La sobrevida al año en un grado A es de 100%, a los dos años es de 85%; en un grado B es de 80% al año, y de 60% a los dos años; en el grado C la sobrevida al año es de 45% y a los dos años, de 35%. Se trata de un modelo iniciado en el año 1964 por Child y Turcotte, con el objetivo de estratificar el riesgo quirúrgico en pacientes con descompensación portal. Posteriormente, fue modificado por Pugh, en el año 1972, al cambiar el parámetro de estatus nutricional por el tiempo de protrombina; en la actualidad esta escala sigue vigente y es el sistema más usado para clasificar el grado de disfunción hepática en hepatopatías, que ha sido validado como un buen predictor para las complicaciones de la hipertensión portal.

El fácil manejo clínico es su ventaja principal, de ahí su elevado uso. Sin embargo, tiene algunas desventajas entre las que destacan el empleo de parámetros subjetivos (ascitis y encefalopatía hepática) que además son modificables con tratamiento médico; el efecto “ceiling- floor” se da al disponer sólo de tres categorías que resultan demasiado amplias (por ejemplo, el hecho de que corresponda a una misma puntuación un valor de bilirrubina de 4 mg/dl y uno de 30 mg/dl). También existen variaciones de los niveles de TP y albúmina en función del laboratorio que los determina.

El Meld (Model for End-stage Liver Disease) es un modelo matemático de predicción de la sobrevida de una persona con enfermedad hepática, basado en valores de laboratorio rutinarios (bilirrubina, INR y creatinina). Es más objetivo y preciso que la clasificación de Child- Pugh; va de 6 a 40: a menor puntaje, mejor pronóstico. Actualmente, es usado en Estados Unidos de América para la prioridad en la lista de trasplantes hepáticos (pacientes con puntaje mayor tienen prioridad para recibir un órgano).