Tratamiento inicial de la infección por el VIH
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Introducción
El pronóstico y tratamiento de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) ha variado drásticamente desde la descripción de los primeros casos en 1981 e incluso desde la introducción, en 1996, del tratamiento antirretroviral (TARV) de gran actividad. El conocimiento más preciso de la patogénesis de la infección viral ha conducido al desarrollo de nuevas dianas terapéuticas y a la transformación de una enfermedad considerada mortal en un proceso crónico. Por otro lado, el TARV actual se ha simplificado enormemente por lo que respecta al número de comprimidos que debe tomar el paciente.
En esta revisión se describe el tratamiento idóneo inicial de la infección VIH, así como la profilaxis post-exposición, a la luz de las guías de práctica clínica más recientes. Se debe tener en cuenta que las recomendaciones sobre TARV cambian frecuentemente debido al desarrollo constante de nuevos fármacos, por lo que se recomienda al lector que consulte las páginas web referenciadas en la bibliografía para mantener una actualización adecuada del tema.
Objetivos del TARV
El objetivo de todo TARV es triple:
1) conseguir la máxima calidad de vida del paciente, lo que incluye su plena integración laboral y social;
2) suprimir al máximo la replicación viral (carga viral HIV RNA indetectable con las técnicas actuales; es decir, <40-50 copias/mL), y
3) restaurar o preservar el sistema inmunológico, elevando la cifra de linfocitos T CD4 tanto como sea posible.
Una vez iniciado, el TARV se debe mantener indefinidamente, con la posible excepción de las mujeres embarazadas con cifras de linfocitos CD4 > 350/mm3 en las que se prescribe tratamiento durante el segundo trimestre con la única finalidad de reducir el riesgo de transmisión materno-fetal. En tales circunstancias, el TARV se podría suspender después del parto, en función de las preferencias de la paciente y del médico.
¿Cuándo se debe iniciar un TARV?
Los elementos básicos para decidir el inicio de un TARV son la presencia o no de síntomas relacionados con la infección VIH, de comorbilidades o de embarazo, así como la cifra de linfocitos CD4. En cualquier caso, la disposición y motivación del paciente para iniciar un TARV es un factor crítico a la hora de tomar la decisión de empezarlo. El paciente debe ser informado sobre los beneficios y riesgos del tratamiento y comprender la importancia de la adherencia al mismo.
Los expertos recomiendan TARV cuando se da alguna de las siguientes circunstancias:
• Pacientes sintomáticos (eventos B o C del sistema de clasificación de los Centers for Disease Control).
• Pacientes asintomáticos, pero con determinadas comorbilidades o características como:
a) Cifra de linfocitos CD4 < 500/mm3.
b) Embarazo.
c) Co-infección con el virus de la hepatitis B (VHB) que requiera tratamiento y, posiblemente, co-infección con el virus de la hepatitis C (VHC).
d) Nefropatía asociada con VIH (observada de forma casi exclusiva en pacientes de raza negra).
No se han definido de forma concluyente los beneficios del TARV en la infección aguda (primoinfección) por VIH. Algunos expertos lo recomiendan en sujetos muy sintomáticos o con manifestaciones graves. En estos casos, si no se dispone de un estudio de resistencias, es preferible incluir en el esquema terapéutico inhibidores de proteasas (IPs) potenciados.
Fármacos antirretrovirales
En la actualidad disponemos de 6 familias de fármacos antirretrovirales, 25 agentes individuales, 6 combinaciones a dosis fijas y 1 fármaco parenteral. Las diferentes familias de fármacos antirretrovirales actúan sobre dianas distintas del ciclo de replicación viral: 1) interacción del virus con correceptores para su entrada en la célula (antagonistas del correceptor CCR5), 2) fusión entre la membrana del virus y la célula, como paso previo a la internalización de la nucleocápside viral (inhibidores de la fusión), 3) retrotranscripción del ARN viral en ADN en el citoplasma de la célula infectada (inhibidores de la transcriptasa inversa, análogos –NRTI- y no análogos de nucleósidos –NNRTI-), 4) transferencia del DNA proviral al cromosoma del huésped (inhibidores de la integrasa), y 5) producción y ensamblaje de partículas virales maduras en el momento final del ciclo infectivo (IPs). Las tablas 1 a 4 detallan los fármacos integrantes de cada una de estas familias y sus dosis habituales en el adulto.
Tabla 1. Fármacos inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos (NRTI).
| Fármaco (Abreviación, nombre comercial) | Dosis del adulto | Notas |
|
Abacavir (ABC, Ziagen) |
2 comprimidos de 300 mg 1 vez al día. | Síndrome de hipersensibilidad en 5-8%, asociado con el genotipo HLA-B*5701. Si éste es positivo no se debe prescribir ABC Utilizar con precaución en sujetos con alto riesgo cardiovascular o con carga viral >100.000 copias/mL |
|
Abacavir/lamivudina (Kivexa, Epzicom) |
1 comprimido (600/300 mg) 1 vez al día | . |
| Abavacir/lamivudina/zidovudina (Trizivir) | 1 comprimido (300/150/300 mg) 2 veces al día | . |
|
Didanosina (ddI, Videx EC) |
1 cápsula de 400 mg (peso ³ 60 Kg) o de 250 mg (peso < 60 Kg) 1 vez al día | Tomar con el estómago vacío, al menos 30 minutos antes de las comidas o 2 horas desués |
| Emtricitabina (FTC, Emtriva) |
1 cápsula de 200 mg 1 vez al día |
. |
| Estavudina (d4T, Zerit) |
1 cápsula de 40 mg (peso ³ 60 Kg) o de 30 mg (peso < 60 Kg) 2 veces al día |
Tomar con el estómago vacío o con una comida ligera |
| Lamivudina (3TC, Epivir) | 1 comprimido de 300 mg 1 vez al día | . |
| Lamivudina/Zidovudina (Combivir) | 1 comprimido (150/300 mg) 2 veces al día | . |
| Tenofovir (TDF, Viread) | 1 comprimido de 245 mg 1 vez al día | Tomar con comida. Es un análogo nucleótido |
| Tenofovir/Emtricitabina (Truvada) | 1 comprimido (245/200 mg) 1 vez al día | Tomar preferentemente con comida ligera. Reducir dosis o evitar en pacientes con insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina < 30 ml/min) |
| Zidovudina (ZDV, Zidovudina o Retrovir) |
1 cápsula de 300 mg 2 veces al día |
. |
Tabla 2. Fármacos inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos (NNRTI) y combinaciones con NRTI.
| Fármaco (Abreviación, nombre comercial) | Dosis del adulto | Notas |
| NNRTI | . | . |
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Efavirenz (EFV, Sustiva) |
1 comprimido de 600 mg 1 vez al día | Tomar preferentemente con el estómago vacío. Tomar la dosis al acostarse para reducir los efectos sobre el SNC (mareos, sueños vívidos, pesadillas, psicosis). Evitar durante el embarazo, en mujeres que deseen concebir y en sujetos con enfermedad psiquiátrica |
| Etravirina (ETR, Intelence) | 2 comprimidos de 100 mg 1 vez al día | Tomar después de una comida |
|
Nevirapina (NVP, Viramune) |
1 comprimido diario de 200 mg durante 2 semanas y después 1 comprimido de 200 mg 2 veces al día | No usar en pacientes con enfermedad hepática avanzada (Child-Pugh B o C) ni en varones con CD4 > 400/mm3 o mujeres con CD4 > 250/mm3 |
| Combinación NNRTI/NRTI | . | . |
| Efavirenz/Tenofovir/Emtricitabina (Atripla) | 1 comprimido (600/245/200 mg) 1 vez al día | Tomar preferentemente con el estómago vacío. Tomar la dosis al acostarse para reducir los efectos del efavirenz sobre el SNC |
Tabla 3. Inhibidores de proteasas (IPs)
| Fármaco (Abreviación, nombre comercial) | Dosis del adulto | Notas |
| Atazanavir (ATV, Reyataz) | 1 cápsula de 300 mg 1 vez al día | Combinar con ritonavir 100 mg al día. Tomar con comida. Evitar el uso concomitante de inhibidores de bomba de protones |
| Daranuvir (DRV, Prezista) | 2 comprimidos de 400 mg 1 vez al día | Combinar con ritonavir 100 mg al día. Tomar con comida. Es un fármaco sulfa. |
| Fosamprenavir (FPV, Telzir, Lexiva) | 2 comprimidos de 700 mg 1 vez al día | Combinar con ritonavir 100 mg al día. |
| Indinavir (IDV, Crixivan) | 2 cápsulas de 400 mg 2 veces al día | Combinar con ritonavir 100 mg 2 veces al día |
| Lopinavir/Ritonavir (LPV/r, Kaletra) |
2 comprimidos de 200/50 mg 2 veces al día o 4 comprimidos al día | . |
| Nelfinavir (NFV, Viracept) | 2 comprimidos de 625 mg 2 veces al día | Tomar con comida |
| Ritonavir (RTV, Norvir) | 1 o 2 cápsulas de 100 mg 1 o 2 veces al día en combinación con otros inhibidores de proteasas | Tomar con comida |
| Saquinavir (SQV, Invirase) | 2 comprimidos de 500 mg 2 veces al día | Combinar con ritonavir 100 mg 2 veces al día. Tomar con comida |
| Tripanavir (TPV, Aptivus) | 2 cápsulas de 250 mg 2 veces al día | Combinar con ritonavir 200 mg 2 veces al día. Tomar con comida |
Tabla 4. Otras familias de fármacos antirretrovirales
| Fármaco (Abreviación, nombre comercial) | Dosis del adulto | Notas |
| Inhibidores de la integrasa | . | . |
| Raltegravir (RAL, Isentress) | 1 comprimido de 400 mg 2 veces al día | . |
| Inhibidores de la entrada (antagonistas CCR5) | . | . |
| Maraviroc (MVC, Celsentri) | 1 comprimido de 150 mg o 1-2 comprimidos de 300 mg 2 veces al día según los fármacos concomitantes | Se debe realizar previamente un análisis del tropismo por correceptores (CCR5, CXCR4 o cepas duales o mixtas) |
| Inhibidores de la fusión | . | . |
| Enfuvirtide (T-20, Fuzeon) | 1 vial de 90 mg vía subcutánea 2 veces al día | . |
TARV inicial
Comentarios
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