Revisión sobre los factores de riesgo en el nivel poblacional | 05 ABR 10

Influencia ambiental y social sobre las enfermedades cardiovasculares

Este artículo revisa la evidencia acerca de por qué ciertas poblaciones están más en riesgo que otros.
Autor/a: Dres. Clara Kayei Chow, Karen Lock, Koon Teo, SV Subramanian, Martin, Salim Yusuf1 International Journal of Epidemiology 2009;38:1580–1594

Introducción

Las ECV son una de las principales causas de morbilidad y mortalidad prematura en todo el mundo. Sin embargo, desde hace tiempo se sabe que su importancia varía considerablemente entre las poblaciones, a través del espacio y el tiempo. En 2004,  la tasa de mortalidad por cardiopatía isquémica (CI) en los menores de 65 años era casi el doble tanto en el Reino Unido como en España. Sin embargo, en 1970 había sido 5 veces mayor. Durante la década de 1990, cuando las tasas de mortalidad por ECV cayeron rápidamente en Europa occidental y América del Norte, aumentaron en otros lugares, como en algunas partes del este de Europa y en muchos países en desarrollo. Ahora, es evidente que la mayor parte del riesgo atribuible al infarto de miocardio "en" las poblaciones de todo el mundo puede adjudicarse a las variaciones en los niveles individuales de un número limitado de factores de riesgo, y que la modificación de estos factores de riesgo individuales puede lograr beneficios para la salud. En 2004, la tasa de mortalidad por CI estandarizada por edad en los 15 países que entonces integraban la Unión Europea era del 50%, menos de 30 antes.  Es dudoso que estas caídas tan marcadas puedan explicarse solo por las intervenciones individualizadas. En su lugar, los cambios no planificados pero beneficiosos de la sociedad han permitido que las personas modifiquen sus  hábitos hacia un estilo de vida más saludable y mejorar los niveles de los factores de riesgo de la población (por ej., el descenso de las tasas de tabaquismo).

La importancia de los factores sociales es también evidente en los estudios de personas migrantes. Los inmigrantes japoneses a EE.UU. aceptaron, a lo largo de generaciones, los valores estadounidenses, las dietas, los estilos de vida, los hábitos y en última instancia, las tasas de enfermedad. Sin embargo, la persistencia de grandes variaciones de los factores de riesgo y la incidencia y mortalidad de las ECV, tanto entre los países como entre las comunidades dentro de un mismo país, explica la incapacidad que se tiene para comprender, y por tanto para modificar en forma intencional, aquellos factores que se aplican en el nivel de la población. Estas observaciones han puesto de relieve la influencia de los factores determinantes de la salud en el nivel de la población.

En este artículo, los autores utilizan el término factores determinantes de la sociedad para describir a los factores determinantes de la salud de la población, es decir, de las personas que viven juntas en una comunidad más o menos ordenada, y para distinguir el término de la situación socioeconómica o de clase (que son mediciones individuales dentro de un contexto social). A veces,  mencionan a los factores determinantes como “en alza” o “a favor de la corriente” refiriéndose a las normas sociales, la cultura y la geografía, que conforman el comportamiento como la situación política, económica y jurídica de la comunidad alientan o limitan las opciones que tienen las personas para elegir. Existe actualmente un creciente cuerpo de investigación que aborda estas cuestiones, desde varias perspectivas disciplinarias.

Evidencias
El entorno del tabaco

Las tasas de tabaquismo varían considerablemente entre las poblaciones y cambian con el tiempo. Se han identificado dos grupos de influencias del medio ambiente relacionadas entre sí y que contribuyen con a esas variaciones: el entorno de la política legislativa y las normas sociales. El primero incluye la legislación para el precio del tabaco, la publicidad, las ventas, las políticas de aire libre de humo y su aplicación y apoyo para los el abandono del cigarrillo, lo que incluye las costumbres, la presión de grupo y los modelos a imitar.

Legislación y política

La política de precios para el tabaco es eficaz en para reducir su consumo. La elasticidad de los precios de los cigarrillos genera límites de demanda de -0,3 a 0,5, de manera que un 10% de aumento del precio de los cigarrillos podría reducir el consumo en un 3-5%. La  elasticidad de los precios es mayor entre los jóvenes, las personas de bajos ingresos y los fumadores leves. Sin embargo, la clave es que se trata más de la accesibilidad a los cigarrillos que de su precio. Mediante un estudio en 80 países realizado entre 1990 y 2000, Guindon y col. comprobaron, con algunas excepciones, que los cigarrillos habían pasado a ser más costosos en los países más desarrollados y más económico en muchos países en desarrollo. La disponibilidad a bajo costo, la libertad de impuestos o el contrabando de cigarrillos también pueden mitigar la influencia de los aumentos en los precios de los cigarrillos, lo que indica que la clave es la aplicación de la legislación, haciéndose eco de la distinción realizada por los investigadores jurídicos entre el "derecho a los libros » y la «ley de calles ». ^Por otra parte, en algunas regiones del mundo (por ej., el sur de Asia o el Medio Oriente), las formas indígenas de tabaco (por ej., o Beedies sheesha) no están ni reguladas ni pagan impuestos. Algunos datos de los Estados Unidos indican una tendencia al aumento del consumo de cigarros y tabaco tras la introducción del aumento de los impuestos especiales para los cigarrillos.

Las tasas de tabaquismo también disminuyeron por la prohibición de fumar en el trabajo, los bares y los restaurantes, la publicidad del tabaco y la norma para el uso de grandes advertencias sanitarias muy visibles y cuidadosamente redactadas en los paquetes de de cigarrillos. Los límites de edad y venta ofrecen el potencial para reducir el tabaquismo entre los adolescentes y adultos pero solo si es eficaz el cumplimiento por parte de los comerciantes minoristas.

Más eficaz es la combinación de políticas. Levy y col. estudiaron los efectos del control del tabaco por las políticas en Arizona. La disminución del tabaquismo fue atribuida en un 61% al aumento del precio de los cigarrillos, el 38% a las políticas de los medios de comunicación y solo un pequeño porcentaje a la solicitud de ayuda a las líneas telefónicas destinadas a ese propósito, las políticas de acceso de los jóvenes y las leyes de aire puro. El carácter complementario de las políticas indica también que los estados de EE.UU. que gastan más en el control del tabaco disminuir el nivel de consumo de tabaco, aunque es necesario tener precaución cuando se analizan las causas.

La "escala para la política del tabaco", desarrollada por Joossens y col. intenta cuantificar la política nacional sobre el medio ambiente de los distintos países a través de la evaluación la aplicación de políticas de control del tabaco e identificación de las áreas de debilidad política. Se considera que esta escala tiene una validez adecuada para una categoría de países europeos, pero su aplicabilidad a las regiones menos desarrolladas del mundo se desconoce. La escala da una gran importancia a la relación precio/Producto Bruto Interno (PBI), de modo que los países con el precio más elevado para su PBI son los que tienen mejor puntaje. Por lo tanto, los países con bajos ingresos podrían tener un puntaje más elevado si los precios de los cigarrillos fuesen elevados en comparación con su PBI, a pesar de la falta de políticas para el aumento del precio de los cigarrillos. Por otra parte, a medida que los ingresos personales y la economía del país crecen, esta relación puede permanecer igual o los cigarrillos pueden ser más asequibles debido a fuerzas económicas, lo que tampoco es un indicador de una política de cambios.

Normas sociales

Las tasas de tabaquismo también reciben gran influencia de las normas sociales. Cada vez hay más evidencia de que estas normas cambian y de que responden a intervenciones específicas (por ej., campañas en los medios de comunicación) . Por ejemplo, en algunas partes de Asia meridional, el fumar es socialmente menos aceptable entre las mujeres, en quienes las tasas de tabaquismo son más bajas. En Turquía, sin embargo, el fumar es socialmente aceptado y ahora es común entre los jóvenes de las ciudades, tanto hombres como mujeres. Entre los jóvenes que ingresan al servicio militar o son económicamente independientes, el tabaquismo es común entre los profesores y las mujeres profesionales mientras que las sanciones contra el tabaquismo  que parten de la familia y la escuela no reciben apoyo necesario. Varios estudios sobre el entorno escolar muestran que el tabaquismo entre los pares y el papel de los modelos (profesores) se asocia positivamente con los hábitos de fumar de los estudiantes. La Encuesta Internacional sobre el Control del Tabaco encontró favorable que la existencia de lugares públicos libres de humo y/o la notificación de lugares libres de humo fuesen predictores independientes de hogares libres de humo. Alamar y Glantz crearon un “índice de inaceptabilidad social” compuesto por datos del Suplemento para el Uso de Tabaco de la Encuesta de Población Actual de la Oficina de EE.UU.. Esta escala recoge los datos sobre las actitudes de los individuos hacia las políticas de fumar (y por lo tanto, la medida en que fumar es socialmente inaceptable). La información incluye las actitudes de los fumadores y no fumadores en los restaurantes y bares libres de humo de tabaco y el ambiente hogareño libre de humo. En 1999, el valor medio era de  0,84 (va desde 0,55 en Kentucky hasta 1,26 en California). Los estados con mayores valores tuvieron tasas más bajas de tabaquismo, independientemente del precio de los cigarrillos. Después de controlar el precio de los cigarrillos, cada incremento del 10% en el índice  se asoció con una caída del 3,7% en el consumo.

El entorno de fumadores en general

En la práctica, la política y las normas sociales están relacionadas entre sí; la legislación es más fácil de aplicar en las sociedades donde existe el rechazo social de fumar. Es más fácil “no” fumar en una comunidad donde fumar es social y culturalmente inaceptable, donde hay un mayor apoyo social para dejar de fumar y no hay fumadores entre los modelos a seguir. El contexto sociocultural es por tanto un modificador importante de la eficacia de las políticas para los comportamientos de fumar. Se requiere una herramienta que pueda caracterizar al mismo tiempo a estos factores de interacción,  para dar cuenta de la variación en los patrones de fumar entre las comunidades.

En la comunidad que pueden modular la política y las influencias del medio social sobre la conducta con el tabaco y que sirven para ilustrar el papel de tales factores en la evaluación de los efectos de las políticas en las conductas de fumar individual 
. Política/leyes/normas sociales Ejemplos de evaluación comunitaria

Limpieza del aire eninteriores

 

 

Impuestos al tabaco y precios
 

 

 

Información pública

Lugares de trabajo libres de humo cafés/ restaurantes/ bares de trabajo sin humoTransporte público libre de humo



Transporte público libre de humoPolíticas para aumentar el precio de los cigarrillos

 

Publicidad completa sobre la prohibición de fumar



Etiquetas con advertencias directas sobre la salud

¿Hay inspecciones periódicas para comprobar la aplicación de las leyes?

¿Existen multas por incumplimiento? ¿Cuál es el estado de control del tabaco en la comunidad? Por ejemplo, evaluar el uso de tabaco durante visitas al azar a los lugares de trabajo o con monitores de aire en el interior de restaurantes

 ¿Los fumadores de cigarrillos pueden acceder a una fuente libre de impuestos de tabaco?

 ¿Cuál es la asequibilidad al tabaco en relación con los ingresos?

¿Hay alguna publicidad del tabaco en la televisión/radio/carteles y material de impresión/puntos de venta/Patrocinio/cine/Internet?

¿Hay advertencia directa de la salud en las etiquetas en todos los paquetes? ¿Cuál es el tamaño, la naturaleza, el color de las etiquetas de advertencia en los cigarrillos?

¿Existe información en los medios de comunicación sobre los daños del tabaco? ¿Existen programas en las escuelas?

¿Hay acceso público a la información sobre el gasto?

Regulaciones para la juventud






 

Apoyo para la cesación

 





Aceptación social

Programas de educación pública

Presupuesto para el control del tabaco—como porcentaje del presupuesto de salud

Acceso de los jóvenes a las restricción del tabaco

Para dejar de fumar

Red de soporte para la cesación

Reembolso de los tratamientos para dejar de fumar

Apoyo de las prohibiciones

Papel de los modelos

Existencia de prácticas culturales y religiosas conocidas

¿Tienen acceso los jóvenes a los cigarrillos de tabaco?-por ej., evaluado a través de las encuestas de los jóvenes o de los comerciantes?
 

Apoyo para la línea de cesación Salga Es libre de costo?¿Es gratis?¿Está disponible en el nivel comunitario?¿Está disponible en el nivel comunitario? ¿Conocen ésto los fumadores de la comunidad?
 

¿Los  fumadores/no fumadores apoyan las prohibiciones?
 

¿Cuáles es el comportamiento de fumar de los modelos a seguir?


¿Las prácticas culturales y religiosas y los tabúes son observados por toda la población? Sólo en ciertas zonas? Sólo en ciertos subgrupos?

El "medio ambiente obesogénico”: la construcción de los ambientes para la nutrición y sus efectos sobre la actividad física, la dieta y la obesidad. 

El "medio ambiente obesogénico”, un concepto que vincula una amplia gama de perspectivas disciplinarias de las ciencias sociales, las políticas agrícola y alimentaria, la planificación urbana y la arquitectura de los edificios de la ciudad, se define como «la suma de influencias que rodean a las  oportunidades o las condiciones de vida que promociona la obesidad en los individuos o las poblaciones». Se han examinado una serie de revisiones recientes de los diversos métodos utilizados para evaluar el grado de facilitación ambiental de la obesidad.

Medio ambiente para la actividad física

Hay muchas investigaciones sobre cómo examinar el entorno construido (lugares adaptados para los seres humanos, (por ej., hogares, escuelas, lugares de trabajo, parques, áreas industriales, granjas y carreteras) y su impacto en la actividad física. Los senderos y el fácil acceso a pie a los comercios y zonas de recreo, atractivos y seguros, se asocian con mayor actividad física y niveles más bajos de obesidad. En general, la medición de la influencia ambiental sobre la actividad física y la obesidad en los barrios puede dividirse en dos categorías: las mediciones percibidas y las mediciones objetivas. 

Las mediciones de la percepción incluyen la evaluación de cómo son recibidas la accesibilidad, las oportunidades para la actividad física, la estética y la seguridad del barrio, a partir de encuestas a las personas. Las medidas objetivas del medio ambiente comprenden varias combinaciones de observaciones sistemáticas y el uso de mapas o sistemas integrados de información geográfica. Éstos pueden dar medidas tan sencillas como la distancia al transporte u otros destinos, información acerca de la densidad de los edificios, el tránsito vehicular y ciertos tipos de comercios. La percepción de los atributos ambientales se correlacionan con la actividad física individual (ya sea informada por el mismo individuo o medida mediante un calorímetro) y las tasas de obesidad. La percepción de la seguridad en un barrio (delincuencia, tránsito, perros callejeros) y el atractivo del vecindario se asocian con una mayor actividad física, como se comprobó en un barrio australiano. Las medidas objetivas del entorno edilicio también se correlacionan con la actividad física. Por ejemplo, la densidad de las instalaciones de recreación cubiertas (gimnasios, centros deportivos), (instalaciones por unidad de área) en Nueva York tuvo relación con la frecuencia de la actividad física auto-reportada mientras que otras medidas objetivas de estructuras urbanas se correlacionaron con la distancia caminada por día por los residentes de Atlanta. A menudo, las mediciones objetivas para calcular la densidad residencial (hogares/km2), la conectividad (intersecciones/km2) y la diversidad del uso de la tierra (una medida de la de la distribución de diferentes usos de la tierra—comercios, residencias, industrias, instituciones, espacios verdes) han sido deducidas de datos rutinarios (por ej., datos sobre el uso de tierras de la región, fotografías aéreas digitales, datos de la red de calles, datos censales). En la actualidad, hay índices compuestos que busca n capturar varios componentes del entorno construido que impactan en la actividad física. Ellos incluyen las mediciones perceptiva como la Neighbourhood Walkability Scale [NEWS] (Escala de caminata por el barrio) y las Built Environment ssessment Tool [BEAT] (Herramienta de evaluación para el Medio Ambiente  Edilicio). Ambas incluyen parámetros similares, pero utilizan metodologías diferentes y para dar un puntaje final difieren en la importancia adjudicada a los diferentes parámetros. Otros índices compuestos utilizan medidas objetivas como el “índice de expansión urbana”, el cual combina múltiples medidas de la densidad residencial, la mezcla del uso del terreno (grado de cercanía que hay entre las construcciones residenciales, comerciales e institucionales), el grado de centralización (grado de desarrollo de mayor concentración de la zona central de la región) y la accesibilidad de las calles (la incorporación de la longitud y el tamaño de las cuadras) obtenidos a partir de las fuentes de datos de rutina. "La expansión urbana" se correlaciona con la obesidad y la prevalencia de hipertensión entre los adultos y con el peso entre los jóvenes de los EE. UU.. Frank y col. desarrollaron un índice de accesibilidad para la caminata en Atlanta, evaluando los diferentes usos del terreno, la densidad residencial y la conectividad de las calles, a partir de  de información geográfica. Las personas que viven en zonas correspondientes al cuartil superior de transitabilidad tenían 2,4 veces más probabilidad de responder a la recomendación de hacer ≥30 minutos de actividad física moderada/día  que los individuos que vivían en zonas con transitabilidad más baja (medición por calorímetros).

Otras herramientas compuestas para las medidas objetivas son más complejas, como las obtenidas a partir de las descripciones detalladas de los barrios por los trabajadores de campo o el análisis del material de vídeo. Como ejemplos, se mencionan la Systematic Pedestrian and Cycling Environmental Scan (SPACES) y la  Senior Walking Environmental Assessment Tool (SWEAT), la Irvine-Minnesota Scale y la Built Environment Site Survey Checklist (BESSC). Pocas de estas herramientas han sido utilizadas fuera de un número limitado de comunidades de América del Norte y su aplicabilidad a otros países con diferentes estructuras sociales y económicas no es clara. Existen otros factores externos que también pueden influir en la actividad física, pero con menor intensidad.

Influencia ambiental sobre la práctica de la actividad física
Propiedades Ejemplos de influencias que afectan la actividad física

Macoambiente

 

 

Política/legislación/medios

 

Normas culturales y religiosas

 

Ambiente barrial

 

Disponibilidad para caminar

Densidad de población
Grado de urbanización
Grado de contaminación
Ubicación en la costa y acceso a la playa
Clima- temperatura/lluvia
Política/legislación/medios
Políticas de planificación urbana
Políticas u ordenanzas zonales que requieren parques/ senderos/bicisendas
Políticas que requieren la incorporación de instalaciones para la actividad física
Políticas para el control de la contaminación y las emisiones (por ej., aceptación del protocolo de Kyoto Legislación sobre seguridad vial en zonas residenciales
Gasto público en carreteras y transporte público
Gasto público en instalaciones de recreo/espacios verdes Normas del Gobierno
Nacional para la actividad física
Pautas y programas para la actividad física en escuelas Propiedad de automóvil
Propiedad de TV Influencias culturales y étnicas
Mediciones objetivas
Disponibilidad y acceso al transporte público
Costo del transporte público vs. costo del funcionamiento de un coche
Disponibilidad y acceso a instalaciones recreativas, parques, campos de deportes
Áreas peatonales exclusivas
Calles en pendiente
Planificación urbana, por ej., la conectividad de las áreas, número de intersecciones
Planificación arquitectónica y edilicia del lugar de trabajo para estimula la camina
Criminalidad
Aceras /veredas/bicisendas/cruces de las calles seguros Alumbrado público
Límites de velocidad
Mezcla de uso del terreno (residencial/comercial/cívica Presencia de césped, flores, árboles/arte público/características interesantes
Medidas de percepción
Percepción de seguridad en la zona de tránsito vehicular Percepción de seguridad de la zona en cuanto a la delincuencia
Percepción de la conveniencia de ir caminando a los servicios esenciales locales
Atractivo percibido/satisfacción general con la calidad del barrio

Por ejemplo, las creencias socioculturales pueden inhibir la actividad física (para las mujeres del Sur de Asia o países de Oriente Medio puede ser inapropiada hacer caminatas por la calle). Por otra parte, las características ambientales (calor o frío extremos), las lluvias o la contaminación pueden ser importantes en algunos lugares. Los Individuos que informan que el clima no inhibe la caminata son mucho más propensos a ser físicamente activos. Sin embargo, aunque es intuitivo que la actividad física será menor en los extremos climáticos, hay poca investigación sobre la asociación entre el clima y la actividad física en diferentes poblaciones. Hay un consenso general de que las políticas (por ej., las ordenanzas de zonificación en relación con los parques, sendas peatonales y bicisendas, o las políticas para fomentar el uso del transporte público) son indicadores importantes de comunidades saludables, pero este tipo de iniciativas rara vez son evaluadas. Existen problemas metodológicos importantes para cuantificar los efectos del entorno edificado en la actividad física. Es probable que las percepciones del entorno edificado difieran según los grupos, por edad y sexo, y pueden estar influenciadas por factores socio-culturales. Estos factores requieren encuestas de la población general para captar información que sea representativa de una comunidad y susceptible de errores si las tasas de respuesta son bajas o el tamaño de la muestra es pequeño.

Las medidas objetivas pueden ser menos susceptibles de sesgo pero pueden no captar los factores socio-culturales. Sin embargo, la investigación disponible indica que existe  coherencia entre la percepción y las medidas objetivas ambientales. Otra preocupación se refiere a la generalización de los datos, ya que la mayoría de las investigaciones provienen de EE.UU.,Australia y Reino Unido y, según destacan los autores, ningún estudio ha examinado hasta ahora la validez de las medidas en diversos países.

El ambiente alimentario y la nutrición

En estudios recientes, los investigadores consideraron al medio ambiente alimentario como compuesto por múltiples factores que influyen en lo que la gente come en el nivel macro (legislación y política), el entorno físico (nivel de acceso y disponibilidad de los alimentos en el hogar, trabajo, comercios, etc.) y el entorno social (normas sociales, modelos).

Influencia ambiental en la dieta
Prpiedades Ejemplos de influencias que afectan la dieta

Política/legislación

 

 


Información pública

 

 

 

Normas sociales y culturales

 

 

 

Ambiente barrial

 

 

 

Acceso y disponibilidad

Impuestos o subsidios a los alimentos/bebidas/alimentos importados/alimentos cultivados localmente
Impuesto a los alimentos comprados y consumidos fuera del hogar Normas para alimentos (por ej., contenido de sal
Regulación industrial
Guías gubernamentales sobre alimentos saludables
Disponibilidad nacional per cápita
Políticas agrícolas y alimentarias (por ej., subsidios agrícolas
Producción de alimentos
Disponibilidad de agua potable
Apoyo médico; programas para adelgazar
Información nutricional en las etiquetas
Declaraciones de propiedades saludables
Legislación sobre reclamos de salud
Programas/educación escolar
Restricciones de publicidad— restricción publicitaria de comida chatarra en programas infantiles
Información en los puntos de venta-por ej.,información en los almacenes sobre salubridad de los alimentos, información en de los menús sobre comidas saludables
Programas de educación sobre dieta saludable
Invertir en investigaciones para informar y sustentar políticas de nutrición
Cobertura mediática de la obesidad/control del peso y problemas de alimentación
Costumbre de comer afuera vs. cocinar en casa
Costumbre de beber alcohol mientras se come
Costumbre de comer en familia o solo, y/o viendo TV Patrones de compra de alimentos saludables
Tamaño de la porción media
Normas sociales (por ej., tamaño corporal normal
Modelos de conducta Influencias culturales/étnicas
Costos de los alimentos
Entorno de la compra de alimentos—supermercados /comercios pequeños / comercios de conveniencia/mercados y proveedores, etc..
Disponibilidad relativa de comercios sanos vs. insalubres
Entorno del interior del comercio, incluyendo la visualización de los artículos, el embalaje de la mercadería
Disponibilidad relativa de los productos saludables vs. insalubres en las secciones del negocio.
Variedad y calidad de los comercios
Variedad y calidad de los productos vendidos
Entorno de las comidas fuera del hogar—casas de comida rápida / restaurantes / bares / pubs 
Disponibilidad relativa de comidas saludables /no saludables Variedad y calidad de los restaurantes/variedad y calidad de las comidas Calidad/cantidad/disponibilidad de alimentos en el trabajo/escuela/otros ambientes organizados
Horario de los comercios/apertura del restaurante
Máquinas expendedoras

Las investigaciones cuantitativas se han ocupado principalmente del ambiente físico (acceso al entorno de venta al por menor de alimentos evaluado por el costo de los alimentos sanos y saludables, y del acceso físico, evaluado por la densidad/disponibilidad de negocios o restaurantes saludables o insalubres) y han relacionado estos factores de riesgo individuales. Morland y col. analizaron en más de 10.000 participantes del Estudio Atherosclerosis Risk in Communities (Riesgo de Aterosclerosis en Comunidades), residentes en 207 zonas de Mississippi, Carolina del Norte, Maryland y Minnesota, si las características del medio ambiente local de los alimentos tenía relación con la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular. Encontraron que la presencia de supermercados se asocia con una prevalencia menor de obesidad y sobrepeso, y la presencia de comercios de conveniencia se asoció con una mayor prevalencia de obesidad y sobrepeso.

 

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