Reinternaciones posparto en el período puerperal

El período posparto se asocia con cambios fisiológicos importantes, como las transformaciones tan importantes del sistema inmunológico. A pesar de la reconocida importancia del período puerperal en la atención obstétrica, existen pocos datos que describan la morbilidad más allá del período de hospitalización inicial para la atención del parto. Los pocos artículos que se han ocupado de la internación después del parto se han centrado principalmente en la relación entre la vía del parto y la necesidad de reinternación posterior, en lugar de hacer un análisis amplio de las condiciones que dan lugar a la reinternación. Este enfoque limitado ha impedido obtener datos que podrían facilitar el desarrollo de programas para prevenir la readmisión hospitalaria. Estos datos también permitirían hacer un análisis crítico de la contribución de los procesos infecciosos o inflamatorios que no suelen asociarse con el embarazo y el índice general de reingresos.
 
El principal objetivo de cualquier programa es la prevención de la morbilidad. Sin embargo, los reingresos hospitalarios tienen consecuencias económicas importantes llegando a dar cuenta del 20% de los gastos en salud. De hecho, las autoridades gubernamentales han impuesto incentivos y penalidades para reducir los costos de reinternación. Se trató de examinar las indicaciones para la reinternación después del parto teniendo en cuenta los antecedentes. La hipótesis es que ambas condiciones, las que están directamente relacionados con el embarazo y la morbilidad que tradicionalmente se consideraba poco relacionada con el embarazo, podrían aumentar las tasas de reinternación. En segundo lugar, se ha examinado la incidencia de de la reinternación según el tipo de parto.

Diseño del estudio

Se analizaron los datos de una base de datos que contenía los reingresos efectuados dentro de las 6 semanas posteriores al parto, correspondientes al año 2007, con un análisis extendido de 180 díaspara neumonía, apendicitis, y colecistitis. Para los cálculos estadísticos se utilizaron el análisis de regresión lineal, la curva de supervivencia y la estadística de Ghean- Breslow con el análisis estadístico de Holm-Sidak que permite hacer comparaciones múltiples. Se consideraron significativos los valores de probabilidad < .05.

Resultados

De las 222.751 mujeres que dieron a luz, se reinternaron 2.655 (1,2%) dentro de las 6 semanas que siguieron al parto (parto vaginal, 0,83%; cesárea, 1,8%). Un alto porcentaje de estas reinternaciones ocurrió dentro de las primeras 6 semanas: neumonía (84%), apendicitis (43%) o colecistitis (46%). Las tasas de reingreso cumulativas durante esas primeras 6 semanas fueron más elevadas después del parto que en las 20 semanas posteriores (gradiente de la curva de la neumonía, 3,7 vs. 0,11; gradiente de la curva de apendicitis, 1,1 vs. 0,36; gradiente de la curva de la colecistitis, 6,6 vs. 1,7).

Comentarios

Las complicaciones del período posparto que por definición corresponde a las 6 semanas posteriores al parto, ocurren dentro de dicho lapso y comúnmente se supone que están relacionadas con el embarazo o el parto. Aunque esta designación es arbitraria y carece de fundamento científico cierto, la convención indica que para el análisis se debe utilizar este período de tiempo. Los datos obtenidos en este estudio confirman que, a pesar de que las reinternaciones durante las primeras 6 semanas después del parto son poco frecuentes, la cesárea se genera un riesgo doble de reinternación al igual que el parto vaginal. Los resultados también confirman que el aumento de la morbilidad del parto por cesárea primaria comparado con la cesárea repetida se extiende por lo menos en el período de 6 semanas después del alta. Las explicaciones posibles sobre la razón por la que una cesárea primaria representa un riesgo mayor de reinternación que el parto por cesárea repetida puede debersea  factores tales como el mayor riesgo de infección por el trabajo de parto prolongado (exámenes vaginales repetidas, corioamnionitis), mayor pérdida de sangre en la cirugía de urgencia y un mayor uso de anestesia general. En este estudio, las tasas de reinternación después del parto (cuando son comparables) son similares a las reportadas por otros ensayos. (relación de riesgo por cesárea vs. parto vaginal: 2,18 en el presente estudio vs. 1,81 o riesgo relativo, 1,92). La mayoría de los estudios ha utilizado un punto de corte de 8 semanas, mientras que los autores utilizaron un punto de corte de 6 semanas. Las causas más comlunes de reinternación halladas fueron la hipertensión y las infecciones de la herida uterina, tanto en el grupo de parto vaginal como en el de parto por cesárea. La frecuencia de las causas infecciosas de reinternación no llama la atención, dada la invariable contaminación del campo quirúrgico debido a todos los procedimientos del parto y la conocida frecuencia de endomiometritis posparto, especialmente en las mujeres que han tenido el parto por cesárea. Se ha demostrado que la administración perioperatoria de antibióticos reduce la tasa de complicaciones infecciosas inmediatas poscesárea, incluyendo la endomiometritis y la infección de la herida. Durante el período en estudio, la administración de cefazolina después de pinzar el cordón umbilical fue la práctica más común utilizada por los autores. Datos recientes indican que la administración de antibióticos antes de la incisión quirúrgica debe sustituir a la antigua práctica de retrasar su administración hasta después de haber pinzado el cordón umbilical. “La frecuencia de estas condiciones en nuestra población”, dicen los autores, “sugiere que, además de las técnicas estándar de asepsia quirúrgica, esas medidas también pueden ser importantes para reducir los reingresos posteriores.“