Mucositis en los cuidados paliativos

Existen tres criterios utilizados comúnmente para el tratamiento de tumores malignos: la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia. El tratamiento quirúrgico del cáncer tiene dos objetivos principales: resecar el tumor y otros tejidos involucrados, como los ganglios linfáticos, y eliminar los órganos endocrinos que pueden alterar y difundir la enfermedad. A diferencia de la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia no son específicas de tejido, sino que actúan mediante la inhibición de la rápida división celular de crecimiento. Como la radioterapia y la quimioterapia no distinguen entre las células cancerosas y las células normales que se dividen a tasas más altas, como las de la boca o la médula ósea, se puede dar lugar a efectos secundarios. Por otra parte, la boca alberga muchas bacterias que pueden facilitar el acceso a los microorganismos infecciosos.1 La mucositis es una reacción inflamatoria tóxica que afecta a todo el tracto gastrointestinal (de la boca al ano), aunque adquiere un mayor protagonismo a niveldel área orofaríngea, es secundaria a la exposición a quimio o radioterapia. Clínicamente, aparece entre el quinto-séptimo día del inicio de la quimioterapia y las lesiones se localizan fundamentalmente en la mucosa oral no queratinizada.2,3

Epidemiología

Es uno de los efectos secundarios más frecuentes del tratamiento oncológico. Presenta una prevalencia que oscila entre el 30-70% tras la administración de quimioterapia, y puede aumentar hasta un 90% en caso de trasplante de médula ósea.3

La incidencia de mucositis depende del régimen de tratamiento contra el cáncer. Quienes reciben radioterapia para tumores de cabeza, tienen una incidencia de mucositis de 85-100%. Por radiación fraccionada, la incidencia es del 100%, con quimiorradiación 89%, y con el material convencional de radiación 97%. La incidencia en pacientes con tratamiento agresivo de quimioterapia para mielosupresión puede ser 90-100%. En tumor sólido, pacientes que han inducido por quimioterapia, mielosupresión, la mucositis se produjo durante el 37% de los 1236 ciclos de quimioterapia.4

Es una causa importante de morbilidad durante la terapia antineoplásica. Afecta a la calidad de vida del paciente ya que cursa con dolor intenso y úlceras que dificultan la alimentación, la deglución y la fonación. Asimismo, se asocia a más días de fiebre, de alimentación parenteral, de administración de derivados opiáceos y a un mayor riesgo de infecciones.3

Según Zambrano, la mucositis oral inducida por 2 g/m2 de metotrexate, aparece con mayor frecuencia entre el segundo y tercer día, en ausencia de síntomas con lesiones eritematosas y ulcerosas; sin diferencias entre grupos de edades pediátricas y fases de quimioterapia. Los hallazgos de este estudio enfatizan la necesidad de realizar durante el tercer día de administración del metotrexate un examen clínico bucal para el diagnóstico temprano de complicaciones orales, que permita el inicio de una terapia que pudiera reducir la duración y evolución de la mucositis oral. Además, se recomienda realizar determinaciones inmunológicas para detectar la fase inflamatoria/vascular de la mucositis, que es imperceptible desde el punto de vista clínico.6

Fisiopatología

Existen varias propuestas que, suponen, desempeñan un papel importante en el desarrollo de la mucositis: cambios a nivel de la capa de células basales, proceso inflamatorio en el epitelio e influencia de las bacterias en la superficie mucosa, modificación de la flora oral y colonización de la mucosa oral, pueden agravar la reacción debido a la radiación. El transporte y la colonización de bacilos gram negativos, se cree, desempeñan un papel en la patogénesis de la mucositis post radiación.6

Diagnóstico

Sería de gran ventaja el ser capaces de predecir con precisión a las personas con mayor probabilidad de desarrollar cualquier forma de mucositis. Los factores de riesgo, tal como se entiende actualmente, se pueden dividir en el tratamiento del paciente o relacionadas con él. Los primeros son el tipo y la dosis de quimioterapia, la ubicación de la radioterapia (si el aumento de canal alimentario se encuentra en el campo del tratamiento) y, en particular, el uso combinado de quimioterapia y radioterapia. Estos últimos son mucho más difíciles de definir. Se creía que los niños se encontraban en un riesgo mayor que los adultos. Sin embargo, esto no es corroborado por las incidencias en los ensayos clínicos. Los riesgos para la tercera edad son desconocidos porque no han sido estudiados específicamente. Existe la posibilidad de que el género tenga un impacto, y hay un mayor riesgo en los obesos en comparación con los de peso normal. Sin embargo, este último riesgo puede deberse a inadvertencia, al utilizar dosis mayores de quimioterapia debido a la superficie corporal.5

Aunque existen diversas escalas de valoración de la mucositis, suele emplearse la escala de toxicidad de la OMS que diferencia cuatro grados (Tabla 1):

-  G1, leve eritema sin dolor
- G2, aumento de eritema, presencia de úlceras y dolor moderado pero que permite la toma de alimentos sólidos
-  G3, incremento de los síntomas anteriores, lo que sólo permite la dieta líquida
- G4, existencia de úlceras profundas y formación de pseudomembranas con imposibilidad de deglución y necesidad de soporte nutricional.1,2,6,7,8,9

Tratamiento