Intervención cognitivo-conductual en cuidados paliativos pediátricos

La prevalencia y manejo de los síntomas físicos y psicológicos en niños con enfermedad progresiva, ha generado un incremento en el interés de combinar intervenciones terapéuticas con el propósito de mejorar la calidad de vida de los niños. La sintomatología varía dependiendo del estadio de la enfermedad y de lo que se utiliza en el tratamiento paliativo.5 La sintomatología de la enfermedad terminal se divide en física y psicológica, o la combinación de ambos aspectos, que determinan la importancia de esta intervención, factores tales como ansiedad, depresión, preocupación por lo que se vive, pérdida del control, incrementan la sintomatología física y la percepción de los síntomas que se presentan antes del final de la vida.1

Los síntomas físicos más comunes del niño al final de la vida son: dolor, fatiga, insomnio, alteraciones en la conducta alimenticia. Y existe una amplia evidencia empírica de investigación aplicada de intervención cognitivo- conductual en diferentes enfermedades crónicas y en la medicina paliativa, que promueven y facilitan la presencia de conductas saludables, fortalecen el afrontamiento del niño y mejoran su calidad de vida.7

El objetivo de la intervención cognitivo-conductual incluye:

1. Modificar la conducta mal adaptativa
2. Eliminar las alteraciones de la imagen y autoestima, así como las emociones que interfieren con la función de adaptación
3. Mejorar las alteraciones de la comprensión de lo que sucede y disminuir el efecto de las creencias que afectan la reacción emocional
4. Entrenamiento en nuevas conductas y pensamientos que promueven el funcionamiento emocional positivo.

El dolor, en especial el crónico, tiene un componente cognoscitivo importante para su mantenimiento. Los pensamientos catastróficos en relación con el dolor y el énfasis excesivo de la atención en las sensaciones dolorosas, hacen que éste se interprete de manera errónea. Se reconoce que hay una influencia mutua ejercida por las variables cognitivas y cada uno de los restantes aspectos implicados en el dolor.3

Desde esta perspectiva se asume que las diferentes cogniciones (pensamientos, valores, expectativas, creencias, etc.) que presentan los pacientes con dolor crónico influyen en su estado de ánimo, afectan los procesos fisiológicos que se desarrollan en su organismo, producen consecuencias sociales y también sirven como un motor de su comportamiento.3

Aquellos pacientes que creen que su dolor es permanente y misterioso utilizan menos estrategias de afrontamiento cognitivo, como la distracción y, sin embargo, producen más pensamientos catastrofistas; además estos pacientes valoran sus estrategias como poco efectivas para controlar su dolor. Por el contrario, los pacientes que creen que su dolor es pasajero y comprensible, valoran su habilidad para controlar el dolor significativamente mejor que los otros pacientes y responden mejor al tratamiento cognitivo-conductual.3

La terapia cognitivo-conductual se ha esforzado en diseñar estrategias terapéuticas que se han mostrado eficaces en el entrenamiento, para el automanejo y autocontrol del dolor y otros síntomas asociados a la fase terminal. Incluye técnicas de afrontamiento tanto cognoscitivas y emocionales como conductuales; relajación y control de la respiración, uso de la imaginación, confrontación con pensamientos irracionales, aumento de la percepción del control y de la autonomía, entre otras técnicas.

La evitación es una conducta habitual, producto del miedo a no saber qué decir, no poder establecer comunicación visual, no saber cómo ayudar ni determinar cuándo es el mejor momento para hacerlo.2

El correcto control de síntomas se basa en una serie de principios generales, que facilitan el proceso de adaptación al proporcionar al paciente:

• Explicación razonable de su sintomatología, así como las formas de abordaje y terapia ante cualquier síntoma. Al encontrarse el paciente en una situación complicada, es fundamental proporcionar información acerca de lo que le ocurre, e intentar predecir sus síntomas evolutivos, evitando el consiguiente desgaste por parte del paciente, la unidad familiar y el equipo médico.

• Prevenir la aparición de crisis sintomáticas, de forma que el paciente y la familia estén preparados, o al menos avisados, de lo que puede ser en un futuro más o menos inmediato. Esto genera mucho menos angustia y ansiedad, y por tanto hace estas crisis menos desestabilizadoras.

• Crear sensación de control y seguridad, de forma que el paciente se sienta más atendido, tanto por parte de la familia, como del equipo, y se reduzca el impacto psicológico del síntoma.

• Participación de todos los miembros de la familia en los diferentes cuidados y medidas a tomar. Reforzar el acompañamiento del paciente y conseguir la participación de los cuidadores.

• Control adecuado de síntomas, lo que permite una mayor accesibilidad del paciente a otros niveles o esferas psicológicas, espirituales, emocionales, que no pueden darse de ninguna forma.

• Desarrollo de actividades ocupacionales, consigue el mantenimiento del ritmo vigilia-sueño, favoreciendo la relación con la familia y el mantenimiento de su estatus social. El enfermo no se siente inútil.

Técnicas cognitivo-conductuales:

• La Reestructuración Cognoscitiva es el mejor método para identificar y modificar los pensamientos irracionales y las emociones que exacerban la sintomatología física. Permite el auto monitoreó de pensamientos y emociones que preceden, acompañan y se presentan posterior al incremento de algunos síntomas.

• Psicoeducación, para fortalecer al niño y su familia sobre cómo manejar las diferentes situaciones que van a vivir.

• Entrenamiento en técnicas específicas para el control de la ansiedad o para intervenir ante diferentes situaciones de depresión o tristeza.

• Entrenamiento en técnicas específicas para intervenir ante otros problemas desadaptativos (negación, ira, miedo, claudicación, etc.).

• Entrenamiento en habilidades de comunicación, relación, resolución de problemas y toma de decisiones. Lo que mejora la tensión en la familia.2

• Distracción o imaginería, esta técnica en particular junto con las técnicas de relajación, como la de respiración diafragmática, relajación progresiva o imaginación dirigida, facilitan el afrontamiento adaptativo y son efectivas para disminuir la intensidad de los síntomas. Inducen relajación, disminuyen la ansiedad, el insomnio y el dolor. Está especialmente utilizada para que el niño ante la enfermedad avanzada pueda encubrir las sensaciones corporales que incrementan la reacción de ansiedad.