Dolor en los cuidados paliativos de los niños

Atender a un paciente que está a punto de morir por una enfermedad incurable es una tarea muy digna de elogio. Esto incluye el contacto con los seres humanos y su complejidad, en la etapa más difícil de sus vidas. Entonces, el control del dolor adquiere capital importancia ya que permite a los pacientes atender los asuntos que consideran más importantes y vivir con plenitud hasta la muerte.

Los niños no reciben un manejo adecuado del dolor debido al desconocimiento que aún persiste de la importancia de abordar el tema de la nocicepción. Como es conocido, desde la semana 12 de vida intrauterina se empieza a desarrollar este sistema y ya se encuentran receptores nociceptivos en el área peribucal, además de que se inicia la mielinización de las fibras nerviosas in utero, terminando al año y medio de edad, de manera que desde entonces hay respuesta al estímulo doloroso; por tanto, el manejo del dolor siempre debe ser de tipo preventivo, modulando el impacto orgánico y psicológico que pueda tener el pequeño.

Además, persisten los mitos de adicción que entorpecen el manejo adecuado del dolor en pediatría, así el diagnóstico y el manejo del dolor en los niños es un reto asumido por los pediatras en la práctica hospitalaria. La clave del éxito es evaluar y reevaluar como una rutina. Los niños lo agradecerán con una sonrisa, serán testimonios del éxito obtenido cuando continúen jugando y divirtiéndose, aunque se estén muriendo.

Es esencial el desarrollo de estrategias que nos permitan reformular nuestra respuesta hacia el dolor y el sufrimiento de los niños – dolor total-. Para ello se debe trabajar en cuatro aspectos importantes:

1. Reforzar la obligación moral de los médicos y el personal de salud, de identificar, controlar y aliviar el dolor como una prioridad de la práctica médica y su enseñanza.

2. Ampliar el conocimiento del poder de las creencias respecto a la naturaleza, el significado y las funciones del dolor.

3. Tratar en lo posible de resolver las contradicciones que existen en el Sistema de Salud, como el miedo a las consecuencias legales de la administración de opiodes y sedación, así como gestionar la asignación justa de recursos que permitan el manejo adecuado del dolor.

4. Brindar terapia conductual por parte de psicólogos expertos a los niños y sus familias, para un control óptimo del dolor.

El 70% de los pacientes con enfermedad maligna incurable sufre de dolor insoportable, que puede ser moderado e intenso. Es aquí donde se modifica la escalera analgésica, ya que se inicia el manejo adecuado desde el segundo escalón con el uso de narcóticos débiles y de adyuvantes; y se pasa al tercer escalón con el uso de narcóticos potentes, si fuese necesario. En contraste, en España se ha desarrollado el concepto del Elevador Analgésico, donde se inicia el manejo del dolor desde el nivel más alto, con narcóticos potentes, y conforme se va controlando el dolor se baja el nivel del Elevador hasta llegar al primer nivel, cuando el dolor ya está controlado.

Por otra parte, con frecuencia se considera la enfermedad terminal a partir del momento en que se dice, tanto al paciente como a su familia, que ya nada más puede hacerse, aunque el manejo del dolor se debe iniciar cuando éste aparezca, que podría ser desde el inicio de la enfermedad. Por lo tanto, el cuidado en las fases paliativas y terminales de la enfermedad debe ser tan vigoroso como el de la fase curativa.

También se debe valorar el origen que desencadena el dolor ya que de esta manera se puede realizar un plan estratégico más adecuado para su manejo:

• Puede ser somático, lo que significa que afecta piel, músculo, hueso como osteosarcomas, tumor de Ewing,leucemias, carcinoma nasofaríngeo; se caracteriza por ser comprensivo, punzante, agudo, sordo y pulsante.

• Puede ser visceral, por infiltración, compresión y extensión a vísceras como hígado, páncreas, tumor de Willms.

• Dolor neuropático, afectación del SNC y periféricos, éste se caracteriza por ser quemante, paroxístico y que recorre toda la trayectoria del nervio, presentando alodinia y parestesias, típico de dolores sólidos del cerebro o por expansión de un tumor como neuroblastoma, que afecta plexos nerviosos.

En muchas ocasiones podemos encontrar dolores mixtos, que involucran hueso, tejido musculoesquelético y plexos nerviosos; dependiendo del tipo de dolor va a ser la estrategia a realizar para el buen control del dolor en niños.

Diagnóstico del dolor por etapas de desarrollo

Existen diferentes etapas de desarrollo de los niños que debemos conocer, para tener un diagnóstico acertado del dolor:

Preescolares. Se caracteriza por la falta de un lenguaje verbal desarrollado totalmente, aquí la madre juega un papel importante (el pediatra debe tener la capacidad de comprender bien a la madre). El niño o bebé presenta llanto constante, se nota muy irritable, con falta de apetito, sudoración de las manos, movimientos continuos y no se queda quieto, aumento del pulso y de respiraciones.
Escolares. Hay desarrollo del lenguaje y el niño o niña ya localizan el dolor, es importante determinar el lenguaje que usan para describirlo, puede ser “me pica, me arde, me quema, me está matando”, también lo pueden dibujar (por ejemplo, con monstruos). Debemos hacer evidente el alivio del dolor, evitar las vías intramuscular, intravenosa y rectal ya que resultan dolorosas para el tratamiento. Además podemos hacerles más clara la relación dolor-medicina-alivio al recordarles a los niños las ventajas.
Adolescentes. La preocupación individual es más fuerte, existe más cuestionamiento y más demanda por parte de los adolescentes. Se debe tomar en cuenta su opinión, esto les da más control sobre lo que sucede y asumen responsabilidad contra el dolor; se debe contestar sus dudas y contrarrestar sus miedos ayudando a sacar la enfermedad y el dolor, al hacerlos colaborar mejor con el equipo de salud.