Mejor evolución | 22 NOV 10

Evolución clínica de los enfermos con neumonía extrahospitalaria tratados con Levofloxacina

En comparación con el tratamiento con macrólidos, la administración de Levofloxacina en los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad tratados en forma ambulatoria se asocia con un menor riesgo de fracaso terapéutico y una reducción de las consultas en la salas de guardia.
Autor/a: Dres. Ye X, Sikirica V, Riedel A y colaboradores Clinical Therapeutics 30(2):358-371, Feb 2008

Introducción

A pesar de que hoy en día se dispone de antimicrobianos muy eficaces, la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) sigue siendo una enfermedad frecuente y grave. En los Estados Unidos representa la octava causa de muerte y es la principal causa de muerte por enfermedades infecciosas. Un porcentaje sustancial de los pacientes con NAC debe ser internado, hecho que conlleva  importantes consecuencias médicas y para los sistemas de salud.

El costo de la terapia en los sujetos internados es 15 a 20 veces más elevado que el asociado con la terapia ambulatoria, que representa el 80% de los tratamientos. Sin embargo, todavía no se conoce con precisión cuál es el tratamiento más apropiado para ser utilizado en forma ambulatoria.

Los gérmenes habitualmente involucrados en la NAC incluyen Streptococcus pneumoniae, microorganismos atípicos (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y especies de Legionella), Haemophilus influenzae y bacilos gramnegativos. El tratamiento por lo general es empírico.

Las fluoroquinolonas son antibióticos de amplio espectro  con niveles elevados de penetración en el parénquima pulmonar. Se asocian con índices bajos de resistencia y son muy eficaces frente a la mayoría de los patógenos que ocasionan NAC, inclusive frente a gérmenes atípicos. Por el contrario, señalan los autores, la resistencia a los macrólidos es cada vez más frecuente en todo el mundo; la incidencia de cepas de S. pneumoniae con resistencia a estos antibióticos oscila entre el 4% y el 100%. El Alexander Project, un estudio mundial de vigilancia epidemiológica, reveló que el índice global de resistencia de los neumococos a los macrólidos se elevó desde un valor que oscilaba entre 16.5% y  21.9% en 1996-1997 y 25.5% en 1998-2000. El estudio Prospective Resistant Organism Tracking and Epidemiology for the Ketolide Telithromycin  (PROTEKT) refirió una incidencia global de resistencia frente a los macrólidos en cepas de neumococo del 31%; los índices más altos se registraron en Corea del Sur, Hong Kong, Francia, Japón, Estados Unidos y España. Por otra parte, se ha informado que la levofloxacina es eficaz en los pacientes con NAC ocasionada por S. pneumoniae resistente a los macrólidos.

El tratamiento antibacteriano exitoso es esencial para garantizar la evolución favorable del enfermo y para reducir los costos en salud. El inicio rápido de la terapia antimicrobiana es un punto central en este sentido.

Una revisión Cochrane de 2004 que abarcó estudios aleatorizados que compararon diversos antibióticos en el tratamiento empírico de la NAC, concluyó afirmando que la información era insuficiente para establecer recomendaciones puntuales en relación con la terapia empírica inicial óptima. Sin embargo, diversas instituciones han elaborado sus propias recomendaciones al respecto; por ejemplo, la Infectious Diseases Society of America (IDSA) y la American Thoracic Society (ATS) recomiendan el uso de macrólidos en los pacientes con NAC no complicada y la utilización de una fluoroquinolona con buena concentración en el árbol bronquial y en el parénquima pulmonar o de un antibiótico beta lactámico en combinación con un macrólido en los enfermos ambulatorios de riesgo elevado. El objetivo del estudio actual fue comparar el índice de fracasos terapéuticos, el índice de internaciones por NAC, el índice de consultas en las salas de guardia (SG) y los costos para los sistemas de salud de los pacientes con NAC tratados con 500 o 750 mg de levofloxacina o con macrólidos (azitromicina, claritromicina o eritromicina) en el ámbito ambulatorio. Asimismo, se realizaron análisis post hoc para conocer estos indicadores de evolución en los subgrupos de pacientes de 50 años o más y de 65 años o mayores.

Materiales y métodos

El estudio tuvo un diseño retrospectivo con información obtenida de los registros de un importante plan de salud de Estados Unidos. Hacia 2005 (el último año del período de estudio), señalan los autores, la base de datos incluía los registros de alrededor de 14 millones de pacientes con cobertura médica y farmacológica, la mayoría de ellos de la región centro-occidental y sur del país. La información obtenida permitió un análisis de eficacia y de costos desde la perspectiva del sistema de salud que opera en la región mencionada.

La investigación abarcó pacientes con NAC según los criterios de la International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification (ICD-9-CM). Se consideró “fecha índice” al día de la primera consulta ambulatoria, mientras que el “fármaco índice” fue el primer antibiótico ingresado en el mencionado registro administrativo desde un día antes de la fecha índice y hasta 3 días después. Los enfermos fueron controlados durante 30 días.

La cohorte de análisis incluyó pacientes de 18 años o más con diagnóstico de NAC tratados con 500 mg o 750 mg de levofloxacina o bien con eritromicina, claritromicina o azitromicina. Los enfermos no habían recibido antibióticos en los 30 días anteriores, no presentaban compromiso inmunitario (por infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, neutropenia, lupus eritematoso sistémico o cáncer, entre otras causas posibles) y no habían estado internados en los 10 días previos a la fecha índice farmacológica. Se realizaron dos análisis post hoc: uno en los enfermos de 50 años o mayores y otro en los pacientes de 65 años o mayores. La edad de 50 años o más, señalan los autores, se seleccionó porque en el Pneumonia Patient Outcomes Research Team (PORT) esta variable fue un factor independiente de pronóstico de mortalidad. El PORT Pneumonia Severity Index ha sido ampliamente validado y clasifica a los enfermos en 5 categorías de riesgo (I a V, desde riesgo bajo a riesgo alto) en relación con el riesgo de mortalidad a  30 días. Según este modelo de predicción, todos los pacientes de 50 años o más pertenecen a la clase II, aun en ausencia de otros factores de riesgo. El límite de 65 años o más se empleó porque es el que habitualmente se utiliza para definir a los sujetos de edad avanzada en los estudios epidemiológicos.

El parámetro primario de análisis fue el fracaso terapéutico, definido como la presencia de alguno de los siguientes criterios dentro de los 30 días de seguimiento: indicación de otro antibiótico o internación con un diagnóstico primario o secundario de NAC. Las variables secundarias de evaluación incluyeron las visitas a las SG por la NAC o la internación durante el período de seguimiento y los costos totales en salud (médicos y farmacológicos) relacionados con la NAC cubiertos por el plan de salud y por los enfermos durante el seguimiento. No se evaluaron los costos indirectos, por ejemplo, los asociados con la pérdida de la productividad.

Se tuvieron en cuenta las características demográficas (edad, sexo, región geográfica), las patologías respiratorias y cardiovasculares concomitantes preexistentes, la presencia de diabetes, el índice de comorbilidad (Charlson-Deyo comorbidity index [CCI]), los hallazgos radiográficos en el transcurso de los 5 días de la fecha índice y los indicadores de gravedad de la enfermedad. Todas las variables de estudio se analizaron en forma descriptiva; se realizaron modelos de regresión logística de múltiples variables para comparar los índices de fracaso terapéutico, de internaciones asociadas con la NAC y de consultas en las SG entre los dos grupos de tratamiento. Se aplicó un modelo lineal específico para el cálculo de los costos y se estimaron los índices de propensión en la muestra global.

Resultados

El 39.4% (n = 2 968) y el 60.6% (n = 4 558) de los pacientes con NAC fueron tratados con levofloxacina o con un macrólido, respectivamente. La edad promedio de los enfermos fue de 45.66 años; el 50.7% fue de sexo masculino. El 38.5% era de la región central oeste y el 36.1% de la región sur. Los pacientes tratados con levofloxacina fueron de más edad que los que recibieron macrólidos (48.67 años en comparación con 43.7 años, respectivamente; p < 0.01), presentaban un puntaje CCI más alto (0.40 y 0.25; p < 0.01) y tenían un mayor número de comorbilidades respiratorias (0.51 respecto de 0.40; p < 0.01) y cardiovasculares (0.12 en comparación con 0.06; p < 0.01). Los indicadores de gravedad también fueron mayores en este grupo (0.62 respecto de 0.45; p < 0.01). Asimismo, la diabetes fue más común entre los enfermos tratados con levofloxacina (10.8% en comparación con un 6.8% entre los asignados a macrólidos; p < 0.01); en estos pacientes se realizaron radiografías de tórax con más frecuencia en el transcurso de los 5 días siguientes a la fecha índice (88.9% respecto de 78.9%; p < 0.01).

 

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