Gravedad de la depresión y mortalidad coronaria

Introducción y objetivos

La presencia de trastorno depresivo mayor (TDM) aumenta significativamente la mortalidad de los pacientes con antecedente de infarto agudo de miocardio. Hasta el momento no se conoce la seguridad del tratamiento antidepresivo en estos sujetos. En el estudio Sertraline Antidepressant Heart Attack Randomized Trial (SADHART) se evaluó la eficacia de la sertralina para el tratamiento de los pacientes que presentaron un TDM luego de sufrir un síndrome coronario agudo. Los resultados obtenidos permitieron sugerir que la sertralina influyó sobre el estado de salud de los participantes. De hecho, su administración se asoció con una tendencia hacia la disminución de las recurrencias del infarto de miocardio, la hospitalización relacionada con la presencia de angina de pecho o insuficiencia cardíaca, la aparición de accidente cerebrovascular y la mortalidad. Asimismo, en el estudio Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease Patients (ENRICHD) se informó una asociación entre el tratamiento con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y una disminución significativa de la frecuencia de fallecimientos e infarto de miocardio recurrente.

De acuerdo con lo antedicho, el tratamiento con ISRS podría vincularse con una disminución de la frecuencia de eventos adversos cardíacos graves. En coincidencia, en un estudio realizado en 104 pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular se observaron beneficios duraderos, luego de 9 años de seguimiento, asociados con la administración de antidepresivos durante un lapso de 3 meses. La información mencionada fue considerada por los autores del presente trabajo para plantear la hipótesis de que la administración de sertralina durante un período de 6 meses se asociaría con una disminución de los índices de mortalidad a largo plazo en pacientes con depresión y antecedente de infarto agudo de miocardio.

En esta investigación se evaluó la asociación entre la gravedad de la depresión y la mortalidad durante el período de seguimiento en los pacientes que participaron del estudio SADHART. Según la información disponible, la depresión recurrente y el fracaso terapéutico ante la administración de antidepresivos se asocia con un aumento de la mortalidad. Además, se informó una relación entre la mejoría asociada con la administración de sertralina y la gravedad de los episodios previos de depresión.

Los autores evaluaron si los participantes del estudio SADHART continuaban con vida luego de transcurridos 7 años con el propósito de definir si los factores que predicen la respuesta antidepresiva coinciden con los asociados con una disminución de los índices de mortalidad. Los objetivos del trabajo fueron evaluar el índice de mortalidad a largo plazo, la gravedad de la depresión al inicio del estudio, la presencia de episodios depresivos anteriores, la relación temporal entre el inicio del TDM y el evento coronario agudo índice y la mejoría del estado anímico asociada con la administración de sertralina o placebo.

Pacientes y métodos

En el estudio SADHART se incluyeron sujetos hospitalizados a causa de un síndrome coronario agudo, que padecían TDM, y se valoró la seguridad y eficacia de la terapia antidepresiva con sertralina durante un período de 6 meses. Los participantes fueron evaluados mediante la Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D) y la escala Clinical Global Impression-Improvement (CGI-I). La detección sistemática del TDM se realizó en pacientes de 18 años en adelante. Luego de 2 semanas de un período a simple ciego con placebo se aplicó la Depression Interview Schedule. Los sujetos con TDM fueron distribuidos de manera aleatoria para recibir placebo o sertralina.

Transcurridos cinco años desde la finalización del estudio SADHART la información sobre la última fecha de contacto o sobre la fecha de muerte fue solicitada en los centros de atención de los pacientes. Ante la imposibilidad de comprobar si el participante había fallecido en algún momento de los últimos 18 meses se consultó la base de datos del National Death Index. La medicación administrada resultaba suficiente para que el paciente cumpliera con el tratamiento hasta la siguiente consulta más un adicional para una semana más. El cumplimiento terapéutico se evaluó de acuerdo con la cantidad de comprimidos no utilizados que el sujeto devolvía en la visita subsiguiente.

Resultados

La recolección de datos acerca de si los pacientes continuaban con vida comenzó una vez transcurridos 5 años desde la finalización del estudio SADHART. Esto fue posible en el 97.8% de los participantes. Según la información, el 20.9% de los pacientes habían fallecido. En primer lugar se evaluó la relación entre la gravedad de la depresión y el índice de mortalidad durante el período de seguimiento. De acuerdo con lo observado, la gravedad de la depresión durante la hospitalización se relacionó significativamente con la mortalidad durante el seguimiento. En segundo lugar se evaluó la asociación entre la mortalidad a largo plazo y la presencia de un primer episodio o de episodios recurrentes de depresión. Se constató que los episodios anteriores de depresión o el momento de inicio de este trastorno no influyeron sobre el aumento de la mortalidad.

Los índices de mortalidad correspondientes a los pacientes que recibieron 12 semanas de tratamiento antidepresivo luego de sufrir un síndrome coronario agudo disminuyeron significativamente durante el seguimiento. Por este motivo, los autores evaluaron el efecto del tratamiento antidepresivo durante 24 semanas sobre la mortalidad de los participantes con síndrome coronario y TDM. No se halló un beneficio duradero similar al observado con anterioridad. Es decir, la mortalidad a largo plazo no se vio influenciada por el tratamiento.

A continuación se evaluó la relación entre la mejoría del estado de ánimo posterior al síndrome coronario agudo y la disminución de la mortalidad a largo plazo. De acuerdo con un análisis realizado en el estudio ENRICHD, la tasa de mortalidad de los pacientes depresivos que presentaron una mejoría del cuadro disminuyó luego de 30 meses de seguimiento. No obstante, esto se verificó sólo en el subgrupo que había recibido terapia cognitivo-conductual.

Entre los participantes del estudio SADHART que presentaron una mejoría sustancial del cuadro depresivo, independientemente del tratamiento recibido, se verificó una disminución significativa de la mortalidad durante el seguimiento. Los sujetos que no presentaron mejorías tenían una fracción de eyección ventricular izquierda más baja y una probabilidad superior de presentar antecedentes de hipertensión en comparación con los pacientes que mejoraron. Dichas variables son factores de riesgo de mortalidad. La presencia de un puntaje inferior en la escala CGI-I se asoció con la disminución de la mortalidad durante el período de seguimiento. Además, la reducción en la mortalidad se relacionó con la presencia de remisión completa. La ausencia de mejorías del cuadro depresivo se vinculó con un aumento de la mortalidad tanto con sertralina como con placebo.