Prevención de la Fibrilación Auricular

Introducción

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más frecuente en Estados Unidos y otros países desarrollados y conlleva una morbimortalidad significativa. Se asocia con un aumento de 4 a 5 veces del riesgo de accidente cerebrovascular (ACV), de 2 veces del de demencia, de 3 veces del de insuficiencia cardíaca (IC), y con un 40% a 90% de incremento en la mortalidad global.

El incremento de la población con FA, así como el reconocimiento de sus complicaciones, entre ellas el deterioro de la calidad de vida y el aumento en los costos de salud, han generado numerosas investigaciones en busca de tratamientos más eficaces, pero pocas de ellas se centraron en la prevención.

En abril de 2008 el National Hearth, Lung, and Blood Institute (NHLBI) convocó a un panel de expertos para definir las líneas de investigación y las estrategias de prevención de la FA. Se contemplaron tres áreas: la identificación de factores de riesgo de sufrir FA, medidas para incorporar en la confección de estudios futuros, y directivas para las investigaciones clínicas y de ciencias básicas acerca de la prevención. Por último, se alcanzó un consenso en el que se identificaron falencias de investigación y se delinearon recomendaciones en 6 áreas prioritarias.

Recomendación 1: Incrementar el conocimiento sobre la epidemiología de la FA

Introducción

El conocimiento actual de la epidemiología de la FA se basa principalmente en estudios de cohorte norteamericanos y europeos. Se ha señalado que la incidencia y la prevalencia de FA se duplican con cada década de vida, y a cualquier edad tiene una frecuencia 50% superior en los varones. A los 40 años el riesgo de aparición posterior de FA es de aproximadamente 1 en 4. Los factores de riesgo definidos son las enfermedades cardíacas (IC, enfermedades valvulares e infarto de miocardio) y los factores de riesgo cardiovascular (hipertensión [HTA], diabetes, obesidad y tabaquismo). Los indicadores subclínicos de riesgo incluyen la mayor rigidez arterial y signos ecográficos de enfermedad cardíaca estructural (dilatación de la aurícula izquierda, hipertrofia ventricular izquierda y disfunción sistólica o diastólica). Otros marcadores recién identificados son los biomarcadores inflamatorios y neurohumorales, el síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) y el síndrome metabólico. Aun con estos datos es difícil establecer el riesgo individual de padecer FA.

Los factores que influyen en el aumento de la incidencia y prevalencia de FA en las poblaciones norteamericana y europea parecen incluir su envejecimiento, una mayor detección de la FA y la mejor supervivencia de los pacientes con diversas comorbilidades. Los factores relacionados con diferencias raciales, étnicas, regionales e internacionales no están caracterizados adecuadamente.

La mayor comprensión de la epidemiología de la FA se logrará mediante una recolección sistemática de casos en estudios de observación longitudinales, con mejores rutinas de interrogatorio y una investigación más profunda de los afectados.

Es posible que existan factores genéticos en su patogenia, ya que las personas con familiares de primer grado con FA tienen riesgo mayor de presentarla; esto es más notorio entre los que padecen FA solitaria. Se han reconocido mutaciones (como KCNQ1 y GGJA5), polimorfismos (cromosoma 4q25) y variantes de diversos canales iónicos asociados con FA familiar, si bien explicarían sólo una fracción de los casos.

La medicina traslacional enfrenta el desafío de caracterizar fenotipos intermedios que ayuden a identificar a subgrupos de pacientes para realizar análisis genómicos. La identificación de fenotipos se ve dificultada por el carácter a veces paroxístico y asintomático de la FA. Se necesita un mayor conocimiento de las interacciones entre diversos genes y de los genes con el ambiente para definir su influencia en la aparición de esta arritmia, lo que facilitará el diseño de estrategias preventivas.

Falencias de conocimiento
-No se comprende cabalmente la influencia de la edad, el sexo, la etnia/raza y la geografía sobre la aparición y evolución de la FA.

-Aún no están claramente definidos la prevalencia, la incidencia, el riesgo a lo largo de la vida, los factores de riesgo y el pronóstico de la FA.

-No están claras ciertas características de la evolución de la FA, como su prevalencia, aparentemente en aumento en Norteamérica y Europa Occidental.

-La capacidad de predecir la aparición de FA en un individuo determinado es limitada.

-Aún no está definido el papel de los genes ni de los nuevos marcadores en la predicción de su aparición.

-Todavía no se comprenden los mecanismos y los determinantes genéticos de los subfenotipos de FA, como la que se presenta en el contexto de edad avanzada, HTA, IC, obesidad o enfermedad cardíaca estructural.

Recomendaciones específicas para la investigación
-Identificación sistemática de la FA sintomática y asintomática en los estudios respaldados por el NHLBI, entre otros, para definir mejor los factores de riesgo y las características de la arritmia.

-Mejorar la definición de la evolución clínica de la FA mediante estudios y seguimientos intensivos de los sujetos de alto riesgo.

-Recolección sistemática de eventos de FA en pacientes internados y ambulatorios, realización de electrocardiogramas (ECG) de rutina, investigación acerca del origen del diagnóstico, especialmente en grupos minoritarios.

-Elaborar y validar modelos de predicción de riesgo de FA en diversos grupos.

-Llevar a cabo estudios epidemiológicos y metanálisis de informes sobre la genética y los marcadores de FA para investigar las interacciones con el ambiente y entre los distintos genes.

Recomendación 2: Mejorar la detección de la FA

Introducción

Varios estudios señalan que la FA suele ser asintomática y puede detectarse incidentalmente. Aun en los pacientes sometidos a cardioversión y seguidos en forma estricta, el 70% de las recurrencias son asintomáticas. Esos datos implican que la prevalencia real de la FA en la comunidad se desconoce y se subestima. Las consecuencias de la falta de detección son la aparición de complicaciones como ACV e IC, aun antes del diagnóstico de la FA; para los médicos que hacen investigación, la falta de detección dificulta la identificación e implementación de medidas preventivas o terapéuticas. El descubrimiento de métodos de diagnóstico menos costosos y de fácil uso para la detección de la FA representará, junto con una mejor comprensión de su evolución natural, un avance en la elaboración de medidas de prevención secundaria.

Falencias de conocimiento
-No hay un conocimiento cabal de los factores predisponentes ni de la frecuencia de la aparición de FA asintomática y de la evolución de la paroxística a la persistente y permanente.

-Falta definir los métodos más adecuados para detectar la prevalencia y la evolución natural de la FA asintomática.

Recomendaciones específicas para la investigación
-Analizar detenidamente las posibilidades, costos y utilidad de los estudios existentes y en curso para la identificación de la FA asintomática, sintomática, paroxística, persistente y permanente, tanto en el contexto clínico como de investigación y en determinados subgrupos de pacientes.

Recomendación 3: Mejorar los métodos no invasivos para identificar los principales componentes de la remodelación cardiovascular que favorecen la FA

3a. Fibrosis auricular y remodelación
Introducción

Existe una fuerte asociación entre la fibrosis auricular y la FA. Se ha demostrado que la fibrosis, junto con otros factores, contribuye a la aparición y persistencia de la FA, tanto en modelos con animales como en seres humanos. Esto permite suponer que la prevención de la inflamación y la fibrosis serían caminos adecuados para prevenirla. No se comprenden los mecanismos de formación de la fibrosis, aunque se han involucrado varias cascadas de señalización y citoquinas (factor de crecimiento beta, factor de crecimiento derivado de las plaquetas y el sistema renina-angiotensina-aldosterona [SRAA]).

Por otro lado, la remodelación eléctrica, que comprende alteraciones en la expresión o función de diversos canales iónicos (aunque parecen ser insuficientes por sí solos para provocar la FA), trastornos metabólicos y estructurales, asociada con dilatación y aumentos de la presión auricular, contribuyen a la aparición y mantenimiento de la FA, al generar gatillos ectópicos de focos de arritmia y facilitar el mecanismo de reentrada.

Intervenciones como la administración de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y antagonistas de los receptores de angiotensina II, y los ácidos grasos omega-3 de la dieta, parecen favorecer la prevención de FA de acuerdo con informes epidemiológicos y clínicos. La elaboración de métodos no invasivos más eficaces para detectar la inflamación y la fibrosis auricular ayudará a entender mejor la patogenia de la FA.

Falencias de conocimiento
-No están claros los procesos genéticos y de señalización implicados en la remodelación estructural asociada con la FA.

-No existen todavía métodos válidos para cuantificar in vivo la fibrosis auricular o los otros componentes del proceso de remodelación.

Recomendaciones para la investigación
-Elaborar métodos no invasivos para la cuantificación de los componentes de la remodelación, como la fibrosis, la remodelación eléctrica y la inflamación, tanto en corazones de animales como de seres humanos in vivo, como la obtención de imágenes del colágeno auricular u otros marcadores de fibrosis, cambios inflamatorios o mediadores de la inflamación auricular, sustratos metabólicos y otros que definan la contribución de la fibrosis, la inflamación y los trastornos metabólicos en la aparición y el mantenimiento de la FA.