Vacuna antineumocóccica y meningitis

Introducción

Streptococcus pneumoniae es la causa más común  la meningitis bacteriana en los Estados Unidos y en muchos países en todo el mundo. A pesar de la terapia antimicrobiana efectiva, la meningitis por neumococo sigue siendo altamente letal y deja  secuelas a largo plazo. La vacuna neumocócica conjugada ha tenido un efecto importante sobre la incidencia de la enfermedad por neumococo en los Estados Unidos, no sólo protege a los niños inmunizados, sino que también proporciona protección a los niños y adultos no inmunizados a través de la inmunidad de grupo, resultantes de la reducción de la transmisión del S. pneumoniae en niños. El Comité Asesor de Prácticas de Inmunización recomienda vacunar a todos los niños de 2 a 23 meses de edad y a  los niños de 24 a 59 meses de edad que estén en mayor riesgo de enfermedad neumocócica de los Estados Unidos. En el año 2006, se estimó que la cobertura de la vacuna antineumococcica 7 valente (PCV7) en niños 19 a 35 meses de edad sobrepasaba el 68%.

En estudios sobre enfermedad por neumococo en lactantes y niños, se encontró un descenso considerable en la incidencia de la meningitis por neumococo.  Whitney y cols., encontraron una reducción del 56% en la incidencia de meningitis neumocócica en niños menores de 24 meses de edad en 2001, en comparación con  Kaplan y cols., que encontraron una incidencia de casos de meningitis que disminuyó al 59% entre 1994-2000 y 2002. Para investigar más el efecto de la PCV7, se examinó la tendencia en la meningitis neumocócica en niños y adultos entre 1998 y 2005.

Métodos

El personal activo de vigilancia bacteriana trabajó en forma  rutinaria en contacto con hospitales y laboratorios de referencia, para la notificación sobre los casos aislados. Auditorías periódicas de los registros de laboratorio garantizaron la verificación de los casos. Se normatizaron los formularios para la información, incluyeron características demográficas, síndromes clínicos, y los datos de la enfermedad, los cuales fueron completados para cada paciente identificado. Los casos neumocócicos aislados fueron recogidos y enviados a laboratorios de referencia para serotipificación y pruebas de sensibilidad.

La definición de caso de meningitis neumocócica fue el aislamiento de S. pneumoniae en líquido cefalorraquídeo o el diagnóstico clínico de la meningitis por neumococo aislado de otro sitio normalmente estéril, por lo general en sangre. Fueron incluidas sólo las personas que residen en aéreas de vigilancia bacteriana activa. 

Se incluyeron pacientes con meningitis neumocócica con fechas del 1 de enero de 1998, al 31 de diciembre de 2005, que se produjeron en ocho de sitios de vigilancia. En el año 2005, la vigilancia de estas zonas representó un estimado de 18.484.432 personas.

Pruebas

Los aislamientos se sometieron a serotipificación con el uso de la reacción de quellung en el CDC o en el Laboratorio de Salud Pública de Minnesota. La prueba de sensibilidad a los antimicrobianos fue testeada por el CDC, el  Laboratorio de Salud Pública de Minesota, o la Universidad de Texas. Los aislamientos fueron clasificados como sensibles, de sensibilidad intermedia o resistentes según concentraciones inhibitorias mínimas. Los neumococos aislados con sensibilidad intermedia o resistentes fueron considerados no sensibles. La suceptibilidad antibiótica se realizó para la penicilina, meropenem, rifampicina, levofloxacina, cefotaxima, cloranfenicol y vancomicina.  Se agruparon aproximadamente 90 serotipos de S. pneumoniae, que fueron identificados sobre la base de las propiedades serológicas de la cápsula polisacárida. Se clasificaron los neumococos en uno de los tres grupos de serotipos. Los serotipos PCV7 fueron los que acertaron los serotipos incluidos en la vacuna Todos los otros serotipos, incluyendo 19A, fueron designados como serotipos no - PCV7.

Análisis Estadístico

Se utilizó SAS (versión 9.1, SAS Institute) para analizar los datos. Las tasas de meningitis neumocócica se expresaron como el número de casos por cada 100.000 personas, se calcularon con el uso de los datos específicos para la edad de la Oficina del Censo de EE.UU. (1998-2000) y específica de la edades de las estimaciones de la población post  censo (2001-2005).

Debido a la PCV7 se licenció en 2000, los cambios en la incidencia de la meningitis neumocócica se evaluaron durante el período de 2 años, comparando las tasas después de períodos de 1998-1999 con el tasa en el período 1998-1999, por medio de a la utilización de los riesgos relativos. Estos riesgos se informaron como los cambios de  porcentajes ([riesgo relativo - 1] × 100) de las tasas entre los dos períodos, con los valores de p asociados. Los porcentajes se compararon con el uso de la Prueba de Fisher, y se examinaron las tendencias con el uso de la prueba de tendencia de Cochran-Armitage. Todos los subgrupos los análisis fueron pre-especificados. Los valores de p inferior a 0,05 se consideraron para indicar importancia estadística, y no fueron ajustados para pruebas múltiples.

Resultados

Se identificaron 1379 casos de meningitis neumocócica durante el período de estudio. Las edades de los pacientes variaron de 2 días a 93 años. La media de edad de los niños fue de 15 meses y de los de los adultos de 53 años. La tasa de letalidad fue del 8,4% entre los niños, y 22,3% entre los adultos. Los adultos con meningitis neumocócica que eran VIH-positivos y aquellos que eran VIH-negativos diferían significativamente con respecto a la edad (mediana, 43 vs 54 años, P <0,001), sexo (hombres, 69,0% frente a 49,4%, P <0,001), y etnia (negro 71,0% vs 26,7%; P <0,001). Las tasas de letalidad fueron similares para los Los adultos VIH-negativos y VIH-positivos (23,0% y 20,7%, P = 0,83). Las agrupaciones serotipo de los aislados no difirieron significativamente según el estado de la enfermedad por VIH del paciente. En general, las tasas de meningitis neumocócica se redujeron en un 30,1% entre el período de referencia 1998-1999 y 2004-2005, de 1,13 a 0,79 casos por cada caso de 100.000 personas (P <0,001). Entre los pacientes menores de 2 años de edad, las tasas de meningitis disminuyeron en un 64,0% entre 1998-1999 y 2004-2005, mientras que entre los de 65 años de edad o de de más edad, las tasas disminuyeron en un 54,0% (P <0,001 para ambos comparaciones). Los niños de 2 a 4 años de edad y de 5 a 17 años de edad, eran muy pocos casos para establecer conclusiones firmes acerca de las tendencias. Entre los pacientes 18 a 39 años de edad, se produjo una disminución en la tasa de meningitis de un 28,1% entre 2004-2005 y 1998-1999 (P = 0,10). En el análisis de las tendencias del porcentaje de pacientes con algún serotipo según la edad (PCV7, PCV7 relacionados, o no PCV7), no fue encontrado un resultado significativo.
 
Entre todos los diferentes grupos de edad, la incidencia de neumococo  en la meningitis causada por los serotipos de la PCV7 se redujo de 0,66 casos por 100.000 personas en 1998-1999 a 0,18 casos por 100.000 en 2004-2005 (una disminución del 73,3%, P <0,001). En cinco de los seis grupos de edad examinados, la incidencia de de la PCV7 meningitis serotipo disminuyó de manera significativa entre 1998-1999 y 2004-2005, con un porcentaje que disminuyó desde a un 92,8% de la población objetivo a un 61,6% entre las personas que eran 40 a 64 años de edad. Había muy pocos casos para los pacientes de 5 a 17 años de edad con enfermedad de serotipo PCV7 para llegar a conclusiones válidas.

 Además del descenso del 83,5% en la tasa de casos relacionados con la PCV7 dentro de la población objetivo de la vacuna (niños de <2 años de edad), entre las personas que tenían 65 años de edad o más, hubo una reducción significativa  de la tasa de casos relacionados con la PCV7 (una disminución de del 65,6%, P = 0,07). Los serotipos no PCV7 para todos los grupos de edad, aumentaron las tasas de enfermedad significativamente de 0,32 casos a 0,51 casos por 100.000 personas desde el periodo 1998-1999 al 2004-2005 (un aumento del 60,5%, P <0,001). Aunque este incremento fue impulsado principalmente por un aumento del 275% entre los niños menores de 2 años de edad (P = 0,001), también aumentos significativos en la tasa de meningitis por serotipos no-PCV7 fueron también se encontrados entre los niños de 2 a 4 años de edad (P = 0,001), y en adultos de 40 a 64 años (un aumento de del 68,1%, P = 0,005). Un aumento no significativo de 75,6% en la tasa de no-PCV7 meningitis fue la observada entre los adultos de 18 a 39 años de edad (P = 0,07).

En el subgrupo VIH-negativos, a partir de 1998-1999 a 2004-2005, la número de casos de la enfermedad de serotipo PCV7 aumento de caso de 0,14 a 0,24 casos por 100.000 personas para adultos de 18 a 39 años de edad (un aumento de 67,1%, P = 0,15) y de 0,41 a 0,54 casos por cada caso, 100.000 personas de las 40 a 64 años de edad (un aumento del 31,9%, P = 0,22).