Asma en pediatría

Introducción

El manejo del asma con frecuencia esta enfocado hacia el tratamiento de las crisis asmáticas, como si la enfermedad se hiciera presente solo en el momento que estas ocurren. Los modelos que enfatizan la prevención de las mismas y proveen una guía adecuada para el manejo de la enfermedad por el paciente se mostraron como medidas efectivas para reducir los costos ocasionados por internaciones y consultas al servicio de emergencias. La educación sobre el asma y su manejo constituye una parte fundamental en las recomendaciones que les realizamos a los pacientes.

No existe consenso sobre la mejor forma de educación sobre asma. Una revisión mostró que solo la mitad de los estudios al respecto fueron controlados y aleatorizados, y en algunos casos fueron utilizados controles históricos, no apropiado como diseño metodológico.

Habitualmente, los programas de educación sobre asma son dirigidos al paciente en forma individual, en grandes grupos o en grupos pequeños. Las intervenciones, habitualmente consisten en material educativo auto-dirigido, charlas, o intervenciones grupales. Los cambios de conducta eficaces se producen cuando el paciente pone en práctica los conocimientos aprendidos e interactúa con quien esta a cargo de la enseñanza y con sus pares. En este sentido, pequeños grupos, de hasta 10 participantes, constituyen el ideal para permitir una adecuada interacción. 

Para familias y niños con asma, el modelo de educación interactiva en pequeños grupos puede ser una alternativa apropiada para adquirir conocimientos relacionados con el correcto manejo del asma.

Objetivos

Evaluar el impacto en el control del asma de una intervención consistente en la educación interactiva en grupos pequeños de niños con asma y sus cuidadores.

Material y método
Ensayo  controlado aleatorizado

Población

El estudio fue realizado en el Hospital de Niños de Winnipeg, Canadá. El servicio de emergencias atiende 40.000 visitas anuales de la cuales aproximadamente 3.500 corresponden a crisis asmáticas. Los pacientes fueron identificados a partir del registro correspondiente a dicho servicio, posteriormente se los invitó a participar del estudio (correo postal y telefónicamente).

Se consideraron elegibles aquellos pacientes de 3 a 16 años con diagnóstico de asma y que hubieran consultado por una crisis asmática durante el período de reclutamiento.

Se excluyeron aquellos pacientes con enfermedades graves concomitantes, incluyendo problemas del aparato respiratorio asociados con asma. No se ofreció ningún tipo de incentivo para la participación del estudio.

Se mantuvo el reclutamiento de pacientes hasta alcanzar una muestra de 400 pacientes. A partir de ese momento los pacientes fueron aleatorizados hacia el grupo en estudio (intervención) o grupo control.

Protocolo

Los pacientes y sus familias fueron evaluados en el Centro de Educación en Asma Infantil. Se registraron datos sobre el manejo del asma, número de consultas por crisis, peso, talla y se administró el cuestionario para calidad de vida en asma infantil para niños de 7 años o más. También se registró desarrollo escolar y productividad laboral de los cuidadores mediante cuestionarios ad hoc. A los pacientes mayores de 7 años se les realizó espirometría.

Luego de la asignación por grupos los pacientes del grupo control continuaron la atención habitual según las recomendaciones dadas por el médico de atención primaria, y recibieron además un folleto con información básica sobre asma. Los niños asignados al grupo en estudio recibieron el programa de educación sobre asma, además de su tratamiento habitual. Dado las características del diseño no fue posible establecer un ciego para la evaluación de los pacientes. Ambos grupos fueron evaluados hasta 12 meses luego de la inclusión con las mismas medidas de observación.

El trabajo contó con la aprobación del Comité de Investigaciones en Humanos dependiente de la Universidad de Manitota.

Programa educativo

El Centro de Educación en Asma Infantil desarrolló un programa educativo de 4 semanas de duración sobre contenidos básicos basados en las recomendaciones del Consenso Canadiense de Asma. Los materiales utilizados fueron folletos específicos para familias, recordatorios personalizados para reforzar tales recomendaciones, y además, folletos sobre asma diseñados para niños de 5º grado o superior.  

El programa fue dirigidito, al niño, a la familia o a ambos, según la edad del niño, adaptándose el contenido también de acuerdo a la edad.

En niños de 3-6 años, los padres participaron en la intervención. En niños de 7-11 años, los padres y niños participaron en las sesiones de educación, pero lo hicieron en grupos separados. En el caso de adolescentes (12-16 años), sólo los adolescentes asistieron el programa.

El programa educativo fue diseñado para grupos de 6-8 familias participantes o adolescentes y abordar diferentes temas de importancia en el manejo del asma. El programa estuvo a cargo de un enfermero-educador con experiencia en el manejo del asma y un terapista respiratorio, que se encontraban entre los primeros educadores de asma certificados a nivel nacional en Canadá. Todos los grupos se reunieron alrededor de 1,5 horas por semana durante 4 semanas.

Además, los participantes del grupo en estudio recibieron un correo electrónico reforzando los principales temas del programa trabajados a los 2, 4, 6 y 12 meses.

Medidas de resultado

La medida de resultado primaria fue la reducción en el número de visitas al servicio de urgencias durante el año siguiente a la intervención. Las medidas de resultado secundarias incluyeron impacto en el número de internaciones, calidad de la de vida, uso de corticoides orales para las exacerbaciones, productividad laboral (de los padres) y función pulmonar. Se calculó un tamaño de muestra de 400 participantes (200 en cada grupo) para proporcionar una potencia de 80%, con un error alfa menor de 0,05.

Análisis estadístico

El análisis del número de consultas al servicio de emergencias se realizó por intención de tratamiento. Además, se realizó un análisis de regresión de Poisson para determinar los riesgos relativos (RR) para las visitas al departamento de emergencia, internaciones y uso de corticoides orales. Las variables categóricas se analizaron mediante test exacto de Fisher y de Chi cuadrado. Nivel de significancia p menor de 0,005.

La hipótesis principal fue que la intervención produciría una reducción del 25% en el número de visitas al servicio de urgencias en comparación con el grupo control.

Resultados

Participantes

Durante un período de 30 meses, se identificaron 2.901 niños elegibles. Se enviaron cartas de invitación a todas las familias de niños elegibles para participar del estudio y del seguimiento telefónico. De los 1120 las familias que respondieron, 41% se negó a participar, 11% no estaban seguros sobre si su hijo tenía asma, y 11% expresó su interés en la educación, pero no podían comprometerse con el estudio. De los 415 familias que aceptaron participar, 17 no llegaron a la evaluación inicial,  finalmente 398 ingresaron formalmente al estudio. El reclutamiento se realizó entre los años 1997 a 2000.