Influenza pandémica (H1N1) 2009 en embarazadas

Con motivo de la presentación del reporte acerca de Influenza A1/H1 elaborado por el Grupo Promotor de Políticas Informadas en Salud del  Instituto de Investigaciones Epidemiológicas – Academia Nacional de Medicina- en el marco del proyecto "Funciones Esenciales de Salud Pública", Ministerio de Salud de la Nación, IntraMed realizó una entrevista a los autores y publica sus conclusiones.

Entrevista:

¿Cuáles fueron los objetivos y la metodología de la revisión?

Este informe surge como respuesta a la gran incertidumbre que percibíamos en los profesionales de la salud dedicados a la atención de embarazadas con relación al manejo más apropiado de la infección por influenza pandémica (H1N1) 2009, en especial, por las dudas que generaba el uso de antivirales durante el embarazo y los posibles riesgos que este tratamiento podía tener en la madre y el feto. La gran cantidad de información difundida en la Web y en otros medios de comunicación resultaba abrumadora; más aún en un contexto en el que los servicios de salud se encontraban excedidos en su capacidad de respuesta y los profesionales disponían de muy poco tiempo para buscar, seleccionar y usar evidencia científica relevante en las decisiones para prevención y tratamiento de la infección.

Mediante el informe se pretendió elaborar una serie de mensajes clave sobre esta problemática a partir de la búsqueda exhaustiva, selección y análisis de la evidencia internacional y nacional disponible en ese momento. La primera versión se elaboró durante el mes de julio de este año y se difundió en la primera semana de agosto. Este reporte pretendió dar respuesta, precisamente, a dos inquietudes de los profesionales:¿están indicados el tratamiento y la profilaxis con antivirales en embarazadas con sospecha de influenza pandémica (H1N1) 2009? Y en caso de que lo estuviera, ¿qué droga, qué duración y qué dosis son las más apropiadas? En noviembre, realizamos la actualización de la síntesis, en la cuale, además de revisar nuevamente la evidencia sobre el uso de antivirales en embarazadas, se amplió su alcance para incluir también, el uso de vacunas para influenza pandémica (H1N1) 2009 en esta población. 

Es importante tener en cuenta dos aspectos esenciales de la producción de este tipo de recomendaciones en el contexto pandémico. Por un lado, al tratarse de un virus nuevo, el tipo de evidencia que se dispone, es, en su mayoría basada en la opinión de expertos y estudios epidemiológicos descriptivos sobre el impacto del virus en la población. Algo similar sucede con la evidencia sobre la seguridad del uso de antivirales, la que proviene de estudios en animales, algunos estudios de caso y de los resultados de la vigilancia de efectos adversos asociados al uso de estos fármacos en embarazadas. El informe pretendió, de una manera sistemática y rápida, buscar, sintetizar y “ordenar” toda esta información disponible y hacerla accesible al profesional de la salud a través de un formato amigable. Por otro lado, el dinamismo del comportamiento epidemiológico del virus obliga a revisar regularmente esta evidencia, que, en ciertos aspectos, cambia día a día.

¿Podrían caracterizar a la epidemia en Argentina en particular sobre la población de gestantes?

Al momento de la realización de la primera versión en agosto del informe, no se habían difundido, oficialmente, información sobre el comportamiento epidemiológico del virus en la población de embarazadas en nuestro país. Tampoco se disponía de información, con excepción de la comunicación de casos, de la afectación de la pandemia en esta población en otros países. 

En Argentina, de acuerdo a información suministrada por la Dirección de Epidemiología de Nación, se registraron en el Sistema de Vigilancia de Laboratorio (Si.Vi.La.) 316 casos de mujeres con sospecha de influenza pandémica (H1N1) 2009 internadas entre el inicio de la circulación autóctona del virus en nuestro país (17 de mayo) y el 11 de noviembre del 2009. De estos 316 casos, se confirmó la enfermedad en 54% (170) y se descartó en 22% (70). Sólo 2% (6) de los casos correspondieron a influenza estacional y 3% (9) fueron influenza A, pero no se realizó sub-tipificación. Aún resta confirmar el diagnóstico en 20% (61) embarazadas.

De los 170 casos confirmados, se conocía el dato del tiempo de gestación en 81. De manera similar a lo observado en otros países, la mayoría de las mujeres embarazadas internadas por influenza pandémica (H1N1) 2009 se encontraba en etapas avanzadas de su embarazo: 54% (44) se encontraba en el tercer trimestre; 33% (27) en el segundo y 9% (7) en el primero.

¿Puede afirmarse que el embarazo constituye una situación de alto riesgo de complicaciones graves?

Si, de acuerdo a las observaciones realizadas tanto en los períodos pandémicos como inter-pandémicos, las embarazadas constituyen un grupo de riesgo para presentar complicaciones graves e incluso muerte por influenza, en particular durante el segundo y tercer trimestre del embarazo. En época de influenza estacional, las embarazadas utilizan más frecuentemente los servicios de salud por causas relacionadas con la presencia de enfermedades  respiratorias. Durante las pandemias de 1918-1919 y de 1957-1958 se observó una elevada mortalidad y particularmente por neumonía en la población de mujeres embarazadas.

En la actual pandemia, los estudios epidemiológicos realizados evidencian que las embarazadas constituirían un grupo de alto riesgo para presentar complicaciones e incluso, fallecer por causa de esta enfermedad.

En agosto del 2009, el Centro de Prevención y Control de Enfermedades en Estados Unidos, difundió el primer reporte epidemiológico en embarazadas, el que analiza 34 casos ocurridos en el período comprendido entre el 15 de abril y el 18 de mayo 2009. Este análisis evidenció un riesgo de hospitalización cuatro veces mayor en las mujeres embarazadas en comparación con la población general. Algunos reportes epidemiológicos difundidos en Canadá y Australia muestran, en concordancia con lo observado en pandemias previas, que el riesgo de hospitalización sería mayor, a mayor duración del embarazo.

En nuestro país,  el Ministerio de Salud de la Nación en conjunto con el CDC de Estados Unidos realizó un estudio especial de mortalidad por infecciones respiratorias graves, incluyéndose en este análisis las muertes de 19 embarazadas. Los resultados preliminares de este estudio, muestran que la condición de tener influenza pandémica (H1N1) 2009 en el embarazo aumentaría la probabilidad de muerte en 4 veces. Por otra parte, el embarazo en si mismo representó la tercera condición de riesgo para fallecer durante la pandemia, después de los pacientes con enfermedades cardiovasculares y cáncer.

¿Cuál ha sido la modalidad clínica de presentación más frecuente en este subgrupo de las gestantes?

Como dijimos, sabemos que la influenza en embarazadas en las pandemias de 1918 y 1957 se asoció con una elevada frecuencia de neumonía. En ambas pandemias, el 50% de los casos de mujeres embarazadas que contrajeron la enfermedad presentaron neumonía; y de este grupo, la mitad falleció. A su vez, en la mitad de estos casos el embarazo se interrumpió por un aborto espontáneo o por el parto.

Con relación a la evolución clínica de la actual pandemia en embarazadas, el reporte elaborado por el CDC, USA, y difundido en The Lancet en agosto del 2008, compara la evolución clínica en embarazadas con otras mujeres en edad fértil no embarazadas y la población general. Se observa que el cuadro clínico en embarazadas es similar al observado en mujeres no embarazadas en edad fértil, con fiebre, tos, y con menor frecuencia, dolor de garganta, cefalea, disnea, mialgias, vómitos y diarrea como los síntomas más frecuentes.

Sin embargo, en embarazadas se encontró una probabilidad más alta de presentar disnea y falta de aire en comparación con las mujeres no embarazadas en edad fértil (RR = 1,7; IC95% [1,0-2,7]) y más aún, que la población general (RR = 2,3; IC 95% [1,5 -3,6]. Este resultado estaría en correspondencia con el mayor riesgo de las embarazadas a presentar complicaciones respiratorias.
 

¿Creen Uds. que las complicaciones fetales se deberían más a la hipertermia que a la acción directa del virus?

En este punto la evidencia es algo contradictoria. Se sabe que la transmisión del virus de la influenza a través de la placenta es muy infrecuente; sin embargo, algunas cepas altamente patogénicas, como la cepa de la influenza aviar A (H5N1) podrían ser transmitidas a través de la placenta. Algunos estudios encontraron una asociación de la infección de influenza durante el embarazo con la aparición de anomalías congénitas. Sin embargo, es posible que esta asociación sea debida al efecto de la hipertermia, y no a la transmisión transplacentaria y acción directa del virus de la influenza sobre el feto. Tal vez el trabajo más verosímil con respecto a este tema proviene de un meta-análisis publicado en el año 2005 que encontró que la hipertermia materna durante el primer trimestre duplicaría el riesgo de que el recién nacido sufra defectos del tubo neural. Por esta razón se considera conveniente tratar la fiebre en toda mujer embarazada teniendo en cuenta el riesgo que la hipertermia parece tener sobre el feto.

¿Cuáles es la evidencia respecto de la seguridad del uso de oseltamivir y zanamivir para influenza pandémica (H1N1) 2009  en embarazadas?

Es muy escasa la evidencia disponible acerca de la seguridad del oseltamivir y zanamivir en embarazadas. Según la FDA (Food and Drugs Administration - Estados Unidos) se trata de medicamentos categoría C, lo cual significa que no se han realizado estudios clínicos para evaluar su inocuidad en esta población. Los estudios en animales, en placenta humana ex vivo, observaciones realizadas en la vigilancia post-comercialización de la droga así como en revisiones de casos de embarazadas expuestas al oseltamivir durante el embarazo efectuadas por la European Medicines Agency (EMEA) y por investigadores japoneses, sobre todo en el primer trimestre de embarazo, indicarían que el riesgo de anomalías congénitas asociados al uso del oseltamivir no sería mayor al observado en la población general.