Revascularización aortocoronaria con y sin circulación extracorpórea

Introducción

A mediados de la década del 90, se inició el interés en realizar la cirugía de revascularizacion aortocoronaria (CRAC) sin el empleo de circulación extracorpórea (CEC) con el propósito de reducir las complicaciones postoperatorias asociadas con la CEC, incluyendo la respuesta inflamatoria general, la disfunción cerebral, la depresión miocárdica y la inestabilidad hemodinámica.

Al momento de realizar este estudio, el entusiasmo inicial por la CRAC sin CEC estaba siendo cuestionado por algunas limitaciones como la revascularización incompleta, la tasa de infarto de miocardio perioperatorio y la permeabilidad alejada de los puentes.

Esta investigación tiene por objeto aclarar todos estos interrogantes.

Métodos

Diseño del estudio. El estudio ROOBY (Randomized On/Off Bypass), fue de tipo controlado, ciego simple, realizado entre febrero 2002 hasta mayo 2008. Los cirujanos participantes tenían que haber realizado al menos 20 CRAC sin CEC para ser incorporados al estudio. Los pacientes que ingresaron al protocolo fueron controlados cada 2 meses por el término de un año. Al inicio y en el seguimiento se realizaron angiogramas y pruebas neuropsicológicas.

Tratamiento. En todos los casos se realizó esternotomía mediana. Se emplearon dispositivos estabilizadores para trabajar en un medio estático.

Criterios de valoración. El criterio de valoración principal a corto plazo fue la combinación de muerte o grandes complicaciones (reoperación, nuevo apoyo mecánico, paro cardíaco, coma, accidente cerebrovascular, o insuficiencia renal que requirió diálisis), dentro de los 30 días de la cirugía.

El criterio de valoración principal a largo plazo fue la muerte de cualquier causa dentro del año, el infarto de miocardio no mortal, o la necesidad de una nueva revascularización.

Los criterios de valoración secundaria fueron: el número de vasos revascularizados en relación con los vasos planificados para revascularización, la permeabilidad del puente al año y las puntuaciones de las pruebas neuropsicológicas.

Resultados

Se incorporaron al estudio 9663 pacientes sometidos a CRAC de urgencia o programada. De estos, se excluyeron 7460 pacientes, la mayoría por lesiones coronarias difusas o arterias coronarias de pequeño calibre. Finalmente quedaron 1099 pacientes que recibieron CRAC con CEC y 1104 operados sin CEC. Más del 40% de los pacientes tenía diabetes. La mayoría tenía lesión de 3 vasos con función ventricular normal. Ambos grupos eran relativamente homogéneos. El 12,4% de los pacientes originariamente designados para CRAC sin CEC tuvieron que ser desviados al grupo con CEC. La situación inversa se dio en el 3,6% (P < 0,001).

Criterios de valoración principal. No se observaron diferencias entre ambos grupos en relación con los criterios de valoración principales a corto plazo (30 días) La mortalidad dentro de los 30 días fue de 1,6% y 1,2% para el grupo sin CEC y con CEC, respectivamente.

Al considerar los criterios de valoración principal a largo plazo (1 año) la tasa de la combinación de muerte de cualquier causa dentro del año, el infarto de miocardio no mortal, o la necesidad de una nueva revascularización, fue mayor en el grupo sin CEC en relación con el grupo con CEC (9,.9% vs. 7,4%,  P = 0,04). No hubo diferencias significativas al analizar los componentes en forma individual. Hubo una tendencia hacia mayor mortalidad por causa cardíaca en el grupo sin CEC en relación con el grupo con CEC (2,7% vs. 1,3%, P = 0,03).