Mientras que la mortalidad materna sigue siendo muy común en las naciones más pobres, las muertes se han vuelto poco frecuentes en los países desarrollados. Lamentablemente, el éxito suele engendrar la complacencia y es preocupante observar que en los Estados Unidos la tasa de mortalidad materna no disminuyó en más de 3 décadas. Esto indica que quizás haya llegado el momento de que los obstetras renueven sus esfuerzos para reducir la mortalidad materna en ese país.

¿Por dónde empezamos? se pregunta el autor. Debido a la naturaleza común de estos eventos, los obstetras o las instituciones individuales acumularán suficiente experiencia como para hacer un análisis crítico de las causas de muerte materna, o de las medidas preventivas posibles. En 2008, el autor y col.… dieron a conocer un análisis de las muertes maternas en una cohorte de casi 1,5 millones de partos desde el año 2000. Estos datos surgieron de la experiencia del Hospital Corporation of America, el sistema de salud de la nación más grande, cuya confección demográfica y composición geográfica es generalmente representativa de los Estados Unidos. Se halló una tasa de mortalidad materna de 6,5/100.000 partos, una cifra casi 30% inferior a la notificada antes. “Nuestros datos no nos permiten llegar a una conclusión definitiva acerca de si esta diferencia refleja los resultados de nuestras iniciativas a gran escala sobre la seguridad del paciente, las diferencias poblacionales o tal vez una más amplia, la tendencia nacional hacia la reducción de la mortalidad materna.” El análisis de las historias clínicas indica que la mayoría de las muertes maternas no era prevenible, a la luz de los conocimientos actuales de los procesos patológicos y las normas actuales de la atención. Por otra parte, las muertes prevenibles tenían las mismas probabilidades de engrosar la tasa de mortalidad debido a un error médico. Así, en el momento actual, es poco probable que en Estados Unidos se consiga una reducción drástica en la tasa de mortalidad materna. Sin embargo, la eliminación de cualquier fracción significativa del 18% de las muertes debidas a errores médicos evitables representaría un logro importante. 

¿Hay un vínculo causal entre el parto por cesárea y las muertes maternas?

La creciente tasa de cesáreas no contribuye sobremanera en la mortalidad materna en Estados Unidos. Si bien la tasa de mortalidad materna asociada con parto por cesárea fue más de 10 veces superior a la observada con el parto vaginal, un análisis detallado de estos casos sugiere que la relación entre la vía del parto y la probabilidad de muerte materna es mucho más atenuada. En la mayoría de los casos, la causa de la muerte está relacionada más con la causa de la cesárea (por ejemplo, una cesárea de emergencia por un paro cardíaco materna) que con la cesárea en sí. Este hallazgo confirma los resultados de estudios anteriores. Por otra parte, el autor solo halló 1 muerte por placenta accreta entre los 1,5 millones de partos analizados. La tasa de mortalidad atribuida a la operación cesárea fue de aproximadamente 2/100.000 cesáreas o alrededor de 20 muertes al año en los Estados Unidos. De hecho, parece que este pequeño número de exceso de muertes potencialmente atribuibles a la cesárea en sí podría ser eliminado si se implementara una política de profilaxis del tromboembolismo universal. Así, mientras que hay muchas buenas razones para evitar las cesáreas innecesarias, la mortalidad materna no parece ser una de ellas. “Para reducir la tasa de mortalidad materna, tenemos que buscar más allá”, dice el autor, volver al principio.

Causas de mortalidad materna

Este ranking no es muy diferente al de los estudios publicados previamente; la hipertensión, la embolia de líquido amniótico y el tromboembolismo pulmonar siguen siendo las causas principales de muerte materna. Hoy en día, la hemorragia y la infección ya son  menos comunes. Lamentablemente, la mayoría de las enfermedades se dividen en 1 de 2 grupos. En el primero, las causas reales de  muerte dentro de la categoría fueron sumamente heterogéneas y desafian cualquier intento universal de identificar un solo patrón de práctica puede reducir las muertes en general dentro de la categoría, tal como la enfermedad cardíaca.  El segundo  grupo incluye condiciones no prevenibles, como la preeclampsia y la embolia de líquido amniótico. Es obvio que las que mejor se pueden prevenir son las muertes individuales en la mayoría de esas categorías (con la excepción del la embolia de líquido amniótico). Los errores que más pueden evitarse y que llevan a la muerte materna son:

Errores comunes que causan la muerte materna

• Hipertensión periparto grave no tratada inmediatamente

• Síntomas respiratorios en el contexto de preeclampsia no diagnosticados y tratados a tiempo

• Hemostasia quirúrgica inadecuada durante la cesárea

• Hipotensión posparto no diagnosticada y tratada a tiempo, incluyendo transfusión y/o reoperación

• Falta de interconsulta apropiada en una paciente con (medicina fetal materna o cardiología) en una paciente con enfermedad cardíaca conocida

• Falta de evaluación apropiada o derivación por placenta accreta en una mujer con 1 o más incisiones uterinas y placenta previa.

Sin embargo, parece haber un solo candidato para la iniciativa nacional para reducir la mortalidad materna, y es el tromboembolismo pulmonar. Esta afección no solo es causa de muerte materna sino que también existen estrategias preventivas para reducir la incidencia de tales eventos.

Tromboembolismo pulmonar

La mayoría de las muertes por tromboembolismo pulmonar ocurre después de una cesárea y no de un parto vaginal. Tanto la heparina fraccionada como la no fraccionada y los dispositivos de compresión neumática han demostrado ser muy eficaces en la prevención del tromboembolismo pulmonar en la mayoría de las pacientes adultos sometidas a cirugía mayor. Con la profilaxis adecuada, aproximadamente el 70% de los casos de tromboembolismo puede ser prevenido. Sin embargo, durante muchos años no existió un consenso claro estándar para el uso de esas medidas profilácticas en mujeres sometidas a cesárea. El estándar de atención ha sido ofrecer a cualquier mujer adulta sometida a una operación abdominal mayor alguna forma de profilaxis, a menos que estuviese embarazada con indicación de cesárea, siendo el embarazo un conocido factor de riesgo de tromboembolismo venoso! Algunos podrían señalar, correctamente, que no existe ningún estudio prospectivo, doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo sobre la profilaxis en mujeres sometidas a parto por cesárea. Sin embargo, dada la eficacia tan notoria de esas medidas en casi todas las otras categorías de pacientes adultos sometidos a cirugía, hoy en día muchos piensan que la responsabilidad recae sobre quienes se oponen a la utilización universal de la profilaxis en las mujeres sometidas a cesárea.

Recientemente, el National Quality Forum (Foro Nacional de Calidad) aprobó el uso universal de una profilaxis farmacológica o dispositivos de compresión neumática como una medida de la calidad para uso general en los Estados Unidos. Estas preocupaciones reflejan las de un panel de expertos recientemente reunido en el Reino Unido que aconsejó la profilaxis universal del tromboembolismo, tras haber comprobado que, en general, los obstetras de ese país no cumplían con las recomendaciones actuales de profilaxis basada en los factores de riesgo. Debido a la preocupación teórica sobre el sangrado, se recomienda el uso de dispositivos de compresión neumáticos para todas las mujeres sometidas a cesárea. La profilaxis se debe iniciar antes de la operación y continuar hasta que la paciente sea totalmente ambulatoria. Este tratamiento es caro y se acompaña de riesgo despreciable de complicaciones en mujeres jóvenes y sanas.

Conclusiones

“Estamos seguros,” dice el autor, “que si evitamos los errores mencionados y utilizamos los dispositivos de compresión neumática en forma universal en mujeres sometidas a parto por cesárea, podríamos evitar tragedias individuales y reducir la tasa global de mortalidad materna en los próximos años.”

♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna

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