Tos crónica: Parte II

Introducción

La tos crónica constituye un motivo frecuente de consulta al clínico. Para tener una idea de su frecuencia, en Estados Unidos se realizan aproximadamente 30.000.000 de consultas anuales, representando el quinto síntoma de consulta más frecuente.

La prevalencia de la tos crónica en adultos no fumadores oscila entre 14 y 23%.

El reflejo de la tos, el cual puede ser reproducido voluntariamente, se origina en receptores localizados en:

• Narinas y senos paranasales (aferente nervio trigémino)
• Pared posterior de la faringe (aferente nervio glosofaríngeo)
• Diafragma y pericardio (aferente nervio frénico)
• Oído, traquea, bronquio, esófago, estómago, pleura (aferente nervio vago)

Como vemos, los sitios en donde se puede desencadenar el reflejo son variados, y patologías de los distintos órganos con receptores pueden provocar tos.
El centro de la tos se encuentra a nivel medular, y las vías eferentes son los nervios motores espinales con acción sobre los músculos espiratorios; el nervio vago actuando sobre la laringe, la traquea y los bronquios y el frénico con acción sobre el diafragma. 

Durante un acceso vigoroso de tos se alcanzan presiones intratorácicas superiores a 300 mm Hg y velocidades cercanas a los 800 km/h; esto explica muchas de las complicaciones relacionadas con la tos crónica (Tabla Nº 1).

Tabla Nº 1 - Complicaciones asociadas a tos crónica

Cardiovasculares
• Hipotensión arterial
• Pérdida de la conciencia
• Ruptura de venas nasales, subconjuntivales o anales
• Bradiarritmias, taquiarritmias

Neurológicas
• Sincope tusígeno
• Cefaleas
• Embolia cerebral gaseosa
• Radiculopatía cervical aguda
• Convulsiones
• ACV por disección de arteria vertebral

Gastrointestinales
• Reflujo gastroesofágico
• Hernia inguinal
• Ruptura esplénica

Genitourinarias
• Incontinencia urinaria
• Prolapso vesical

Musculoesqueléticas
• Fracturas de costillas
• Desde elevaciones asintomáticas de CPK hasta ruptura de músculos rectos abdominales

Respiratorias
• Trauma laríngeo y bronquial
• Exacerbación de asma
• Enfisema pulmonar
• Neumomediastino
• Neumotórax
• Enfisema subcutáneo
• Disfonía

Misceláneas
• Petequias, púrpura
• Dehiscencias de heridas quirúrgicas
• Mareos, fatiga, insomnio
• Cambios en el estilo de vida
• Miedo de enfermedades serias
• Alteración de la calidad de vida

Las complicaciones son variadas, algunas de ellas son raras, pero pueden ser graves; y otras, como el insomnio, dolores musculares, disfonía son frecuentes y si bien no revisten gravedad, ocasionan una marcada alteración en la calidad de vida.

Clasificación

 En forma esquemática y teniendo en cuenta su duración se clasifica a la tos en:

Tos Aguda: <3 semanas

Tos Subaguda: 3-8 semanas

Tos Crónica: >8 semanas

En este artículo nos ocuparemos especialmente de las dos últimas formas.

Etiología

En la siguiente tabla se presenta la frecuencia relativa de la tos crónica según su etiología (Tabla Nº 2):

Tabla Nº 2 – Causas más frecuentes de tos crónica
 

* VAS: vías aéreas superiores

Del análisis de estos datos podemos sacar importantes conclusiones. En primer lugar, vemos que en un número apreciable de pacientes (18-72%) se detecta más de una causa de tos crónica. Otra observación significativa es que si consideramos las tres causas más comunes de tos crónica, es decir el síndrome de tos de vías aéreas superiores (antes llamado síndrome de goteo posnasal), el asma y el reflujo gastroesofágico (RGE), éstas comprenden un alto porcentaje de los casos. Así, si seleccionamos a pacientes no fumadores, no medicados con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y con radiografía de tórax normal estas tres causas abarcan casi el 100% de los casos.

Causas Frecuentes:

• Síndrome de tos de vías aéreas superiores
Según varios estudios, es la causa más común de tos crónica. Los expertos recomiendan abandonar su anterior denominación “síndrome de goteo posnasal”, basándose en que el mecanismo exacto de la tos no está claro si es por goteo posnasal, irritación directa o inflamación de los receptores de la tos de las VAS. Puede ser secundaria a rinitis alérgica, rinitis vasomotora, rinitis perenne no alérgica, sinusitis o nasofaringitis aguda. Los pacientes presentan rinorrea, sensación de goteo en la pared posterior de la faringe y una necesidad de limpiar (“clearing”) repetidamente la garganta. Sin embargo puede ser silente, por lo que la ausencia de estos síntomas no excluye su diagnóstico. En el examen físico se puede observar la presencia de secreciones en la nasofaringe y un aspecto de “empedrado” de la mucosa. Sin embargo, los signos y síntomas son inespecíficos, y no existen criterios diagnósticos definitivos.

En cuanto a los métodos complementarios, hay que tener en cuenta que la evidencia radiográfica de engrosamiento de la mucosa es un hallazgo relativamente inespecífico. Por lo tanto, los estudios radiográficos generalmente no están indicados, salvo que el tratamiento empírico de la rinitis haya fracasado.

Debido a la inespecificidad de los signos y síntomas, a su curso a veces silente y a la elevada frecuencia como causa de tos crónica, se sugiere que cuando no se detecte una causa específica alternativa de tos, debería intentarse una terapia empírica para el goteo posnasal antes de embarcarse en una extensa y costosa metodología diagnóstica.  
Entonces, concluimos que no existe un criterio diagnóstico definitivo para el síndrome de tos de VAS y la respuesta favorable al tratamiento empírico constituye un paso crucial para su confirmación.

El tratamiento se basa en la combinación antihistamínico-descongestivo, preferiblemente los de primera generación sobre los nuevos no sedativos. La respuesta se observa generalmente en una semana. Otras opciones son el spray nasal de ipratropio y los corticoides nasales (beclometasona, flunisolida, fluticasona).

• Asma
Es la segunda causa de tos crónica en adultos y la primera en niños. Generalmente se acompaña de disnea y sibilancias, pero en ocasiones puede ser la única manifestación de asma (“asma variante tos”). Los antecedentes personales de atopia o de asma en la familia son datos orientadores.

La espirometría es de gran utilidad pudiendo mostrar obstrucción reversible al flujo aéreo (cambio mayor del 15% del VEF1 con broncodilatadores), o bien una espirometría normal pero con hiperrreactividad de la vía aérea a test de broncoprovocación (test de metacolina/histamina positivo si PC20 es menor de 8mg/ml).  Debe recordarse que la espirometría tiene un 33% de falsos positivos y el test con metacolina un 22% de falsos positivos, por lo que la presencia de obstrucción reversible o hiperrreactividad de la vía aérea no asegura que el asma sea la causa de la tos crónica. En cambio, por su elevada sensibilidad y su alto valor predictivo negativo un test de desafío con metacolina normal descarta al asma como causa de tos crónica.

El tratamiento es el habitual del asma, principalmente broncodilatadores y corticoides inhalatorios. Una mejoría de la misma tras el tratamiento apropiado es una forma de confirmar el asma como causa de la tos.

• Reflujo gastroesofágico
Constituye la tercera causa de tos crónica. En un estudio reciente de Mc Garvey, aparece como la primera causa, con una frecuencia del 40% de los casos  Un dato muy significativo es que el 40% de los pacientes con tos crónica secundaria a RGE no presentan las manifestaciones típicas del mismo.

Se han descripto interrelaciones múltiples entre el asma y el RGE, así por ejemplo se observó en un estudio de Sontag la mayor incidencia de parámetros de RGE (menor presión en el esfínter esofágico inferior -EEI- por manometría, mayor número de episodios de reflujo por hora y mayor porcentaje de tiempo con pH < 4 en la pHmetría de 24 horas) en pacientes asmáticos comparados con controles.

Tabla Nº 3 - Pruebas diagnósticas de reflujo gastroesofágico
 

Existen varios métodos complementarios que pueden ayudar en el diagnóstico del RGE, pero la mayoría, si bien presentan una aceptable especificidad carecen de una apropiada sensibilidad, por lo que un porcentaje importante de pacientes con RGE quedarían sin diagnóstico (Tabla Nº 3).

El mejor método para el diagnóstico de RGE es el monitoreo del pH esofágico durante 24hs. Presenta una elevada especificidad y sensibilidad (95 y 93%, respectivamente), y a su vez permite correlacionar el momento de aparición de la tos con el episodio de RGE. En pacientes con RGE no ácido, el esofagograma con bario podría ser el único método útil para el diagnóstico.

El tratamiento se basa en medidas generales como evitar alimentos que inducen reflujo, abandono del cigarrillo, fraccionamiento de comidas, evitar acostarse hasta luego de dos o tres horas de la comida, elevar la cabecera de la cama, y medicamentos como antagonistas histamínicos H2 o inhibidores de la bomba de protones, con el agregado inicial o en caso de falla del tratamiento de drogas proquinéticas. Si bien el tratamiento es generalmente exitoso, debe evaluarse recién al completar 1 a 3 meses, y en ocasiones puede demandar hasta 6 meses obtener una respuesta completa.