Guía WGO: Litiasis vesicular asintomática

                                         Equipo principal:
                                    • Profesor Alan G. Johnson MD 
                                   • Profesor M Fried MD 
• Profesor G.N.J. Tytgat MD 
• Doctor J.H. Krabshuis

Asesores especiales:
 • Profesor Roque Saenz 
• Profesor Martin Carey 
• Profesor Sum P. Lee

Contenidos:

1. Definiciones
2. Prevalencia de la litiasis
3. Seguimiento y riesgos de complicaciones
4. Política del tratamiento quirúrgico
5. Excepciones
6. Referencias bibliográficas
7. Enlaces a sitios útiles de la red
8. Miembros del Comité de Consenso de la WGO que colaboraron con esta Declaración de Posición
9. Sugerencias y preguntas del lector

Litiasis vesicular asintomática:

1. Definiciones

Litiasis vesicular asintomática: la presencia de cálculos vesiculares puede ser detectada incidentalmente en pacientes que no presentan ningún síntoma abdominal o que tienen síntomas que no son interpretados como originados por litiasis. Se hace el diagnóstico en ocasión de una ecografía de rutina en busca de otras afecciones abdominales u, ocasionalmente, por palpación de la vesícula durante una cirugía. Esta definición implica que sabemos cuales síntomas son específicos de los cálculos vesiculares.

Síntomas causados por los cálculos [1,5,6]: Dolor en el hipocondrio derecho o epigastrio, que a menudo se irradia al hombro derecho, forzando al paciente a permanecer en reposo, y que no se alivia con la movilización intestinal. Lo más común es que el dolor sea constante, y no cólico. El estudio danés sobre prevalencia identificó "dolor nocturno en el cuadrante superior derecho" como el síntoma más sugestivo en los hombres, y un "dolor fuerte y opresivo, provocado por comidas grasas" como el síntoma que presenta una mejor correlación con la presencia de cálculos de vesícula en la mujer [7]. Muchos pacientes se presentan con síntomas vagos de indigestión y distensión, estando más probablemente relacionados con un síndrome de colon irritable. Sin embargo, algunas veces es muy difícil decidir si los cálculos son o no los responsables de los síntomas. Por ejemplo, la ubicación del dolor es a menudo epigástrica, y puede ser equivocadamente interpretado como úlcera péptica, particularmente si el dolor aparece durante las comidas y en la noche.

2. Prevalencia de la litiasis biliar

En Europa, casi 10% de todos los adultos tienen litiasis biliar, siendo 3 veces superior la prevalencia en mujeres durante el período fértil, que en hombres [2,9]. En términos generales, la prevalencia en las mujeres es el doble que la de los hombres. La prevalencia se eleva con la edad en ambos sexos y a la edad de 65 años, alrededor de 30% de las mujeres tienen litiasis vesicular. Para los 80 años, 60% de hombres y mujeres presentan litiasis vesicular.

3. Seguimiento y riesgos de complicaciones

No ha habido ningún estudio de seguimiento a largo plazo desde la formación del primer cálculo hasta la muerte del paciente, por razones obvias. En Dinamarca, los cálculos biliares asintomáticos fueron detectados por tamizaje (screening) ecográfico, haciéndose luego un seguimiento durante 11 años. Las tasas de complicación (pancreatitis aguda, ictericia obstructiva, colecistitis) son 0.2–0.8% al año. Sin embargo, algunas de las conclusiones de este estudio han sido criticadas por Heaton, quien sugirió que la selección de la cohorte no cumplía con todo el rigor metodológico, habiéndose retirado a los pacientes sintomáticos precozmente para cirugía [6].

El estudio italiano (GREPCO) sugiere una tasa anual de complicaciones de 0.3–1.2%, si los cálculos son asintomáticos inicialmente, y 0.7–2% al año si los cálculos son inicialmente sintomáticos [9].

El riesgo de presentar cáncer de vesícula es 0.3% en 30 años en un estudio, y 0.25% para mujeres y 0.12% para hombres en otro estudio, en un período similar. Algunos estudios sugieren un riesgo mucho mayor de cáncer cuando los cálculos tienen más de 3 cm de tamaño. Hay estudios en animales que sugieren la existencia de otros co-factores para el desarrollo del cáncer.

Es muy infrecuente encontrar cáncer de vesícula sin cálculos, excepto en la rara afección de pólipos adenomatosos. Se ha demostrado que la colelitiasis, especialmente si se acompaña de colonización bacteriana crónica, atraviesa la secuencia de inflamación crónica - metaplasia - displasia - neoplasia. Muchos estudios han monitoreado los cambios morfológicos con marcadores genéticos.

Riesgos de la colecistectomía

El riesgo de mortalidad global por colecistectomía varía de 0.14 a 0.5% en diferentes series, dependiendo de la edad y el estado de salud de los pacientes. Actualmente existen evidencias que muestran que la colecistectomía produce un riesgo levemente menor de cáncer de colon derecho en mujeres después de los 15 años de operadas. También hay un aumento del reflujo biliar gastroesofágico y de diarrea después de la colecistectomía (en pacientes con síndrome de colon irritable y deposiciones disminuidas de consistencia). Además del riesgo de mortalidad global de la colecistectomía hay un problema permanente y tal vez creciente de lesión del tracto biliar con su morbilidad asociada a largo plazo. Este es otro argumento de peso contra la colecistectomía laparoscópica en cálculos biliares asintomáticos.