Hipoglucemia persistente en un paciente con diabetes que recibe etanercept para el tratamiento de su psoriasis

Desarrollo

Etanercept es un antagonista del FNT alfa utilizado en el tratamiento de múltiples enfermedades inflamatorias, incluyendo psoriasis y artritis psoriásica.  El etanercept se une al FNT alfa bloqueando la interacción con los receptores de superficie celular haciéndolos biológicamente inactivos.  En abril del 2004, fue aprobado el etanercept en Estados Unidos para el tratamiento de psoriasis en placa moderada a severa.  La seguridad y eficacia del etanercept ha sido estudiada en ensayos controlados y aleatorizados reportando tratamientos exitosos durante periodos de 12 semanas con similares efectos adversos que el placebo.

La sobreproducción de FNT alfa se ha encontrado en la obesidad, aterosclerosis, resistencia a la insulina y diabetes mellitus tipo 2, todos ellos son comorbilidades de la psoriasis.  Es importante saber que los bloqueadores del FNT alfa no sólo impactan en el curso de la psoriasis, sino que posiblemente pueden afectar la diabetes en el mismo paciente.

La experiencia clínica con los agentes biológicos en dermatología es limitada y la seguridad y eficacia a largo plazo necesita estudiarse.  Se conocen efectos adversos comunes como reacción en el sitio de inyección y complicaciones raras y serias como tuberculosis y linfoma.  No obstante, hay publicados reportes de casos de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 tratadas con anti FNT alfa por artritis reumatoidea y artritis psoriásica que han experimentado hipoglucemia sintomática.  El siguiente caso representa, según los autores, el primer reporte de esa complicación que ocurrió en un paciente tratado con etanercept por indicación dermatológica e ilustra la importancia del monitoreo de la hipoglucemia potencial, en pacientes con diabetes tratados con etanercept por su psoriasis.

Reporte del caso

Paciente de 72 años con psoriasis en placa crónica de más de 30 años que consulta por empeoramiento de las lesiones desde hace 1 año.  Había usado clobetasol y calcipotriol en ungüentos.  Se había propuesto el uso de metotrexate pero fue excluído, porque el paciente consumía alcohol regularmente, incrementando el riesgo de hepatotoxicidad.  Tenía una historia de diabetes mellitus tipo 2 de larga data.  Antes de iniciar etanercept, su diabetes estaba bien controlada con combinación de insulina NPH 2 veces al día e insulina de corta duración antes de sus 3 comidas principales con una dosis total de 51 U diarias.  Al exámen, presentaba grandes placas eritematosas que involucraban el 80% del tronco, y placas en los antebrazos.  Presentaba lesiones más pequeñas en muslos y rodillas.

El índice de masa corporal era 26.7 kg/m2 y el peso de 84.5 kg.  La hemoglobina glicosilada A1c era de 7.0%, y el promedio de la glucemia en ayunas de 172 mg/dl, siendo el menor registro de 82 mg/dl pre-comida.  Un péptido C elevado de 5.6 ng/ml (cuando glucemia=206 mg/dl, rango normal 1.1-4.6 ng/ml) mostraba que el paciente fabricaba insulina endógena, y que la insulino resistencia estaba contribuyendo a la necesidad de terapia insulínica.  Se le administró etanercept, 25 mg 2 veces por semana.

Se monitoreaba el tratamiento con etanercept 1 vez por mes por más de 20 meses.  Luego del primer mes con etanercept, experimentó episodios de  hipoglucemia sintomática aproximadamente 2 a 3 veces por semana, de 60 mg/dl.  No había relación temporal directa entre la inyección de etanercept y los episodios de hipoglucemia.  Se bajó la dosis de insulina progresivamente a más del 60% a un total de 22 U diarias.  Con la disminución de los requerimientos de insulina, se indicaron antidiabéticos orales como rosiglitazona (2 mg diarios) y glipizida (5 mg dos veces al día) con la idea de eventualmente discontinuar la insulina.  Luego de 2 meses, el paciente continuaba con niveles de glucemia en el rango de 50 a 60 mg/dl, a lo largo del día, especialmente antes de las comidas y antes de dormir.  Se discontinuó la insulina de corta duración, y se cambió el régimen de insulina a 13 U de NPH diarias.

Luego de 3 meses, continuó con niveles de glucemia de 70 mg/dl.  Se discontinuó la insulina de la mañana y se trató con 8 U de NPH antes de dormir.  No obstante, luego de 6 meses se discontinuó la glipizida por hipoglucemia.  Debido a que presentaba glucemias elevadas postprandiales se agregó repaglinide (2mg 3 veces al día antes de las comidas).  Se bajó la dosis de NPH a 4 U antes de acostarse.  El paciente continuó con rosiglitazona (4 mg 2 veces por día) y repaglinide (2 mg antes de las comidas).  El paciente continuó presentando hipoglucemia al menos una vez por día.  Se discontinuó la insulina luego de 16 meses de comenzar con etanercept, el promedio de glucemia en ayunas mejoró a 116 mg/dl, HbA1c de 6.6%, el índice de masa corporal no cambió 27.1 kg/m2.  No experimentó glucemias menores a 80 mg/dl luego de discontinuar la insulina.  Durante los 20 meses de tratamiento con etanercept, el índice de masa corporal permaneció estable, continuó con sus ejercicios diarios, y mantuvo una dieta controlada baja en hidratos de carbono.  La HbA1c fue menor al 7% en el periodo de observación de etanercept.

La severidad de la psoriasis mejoró en un 80% y no reportó efectos adversos con el etanercept.  Se notó reducción de las lesiones de tronco con el tratamiento.

El uso de agentes anti FNT alfa es una terapia promisoria para pacientes que no responden, o no pueden tolerar tratamientos convencionales.  Es importante que los dermatólogos reconozcan las comorbilidades asociadas a la psoriasis, y realicen planes de tratamiento acordes.  En un estudio basado en la población de 127.706 pacientes en United Kingdom reportó la prevalencia de diabetes en aquellos con psoriasis severa, leve y controles del 7.1%, 4.4% y 3.3%, respectivamente.  Los pacientes con psoriasis tienen un riesgo incrementado de síndrome metabólico.  Otros estudios han mostrado una asociación entre psoriasis y diabetes mellitus tipo 2.  Aunque se necesitan estudios prospectivos para establecer una relación causal, es importante reconocer que estas dos enfermedades están asociadas.  El uso de nuevos anti TNF alfa en el tratamiento de psoriasis puede impactar favorablemente en los factores de riesgo coronarios, incluyendo diabetes.