Revisión: Cefaleas

Actualmente, es muy común que la persona con cefalea recurrente o con dolor facial intenso se autodiagnostique (incluso que investigue en Internet) y acuda a diversos especialistas (oftalmólogo, odontólogo, cardiólogo, psiquiatra, anestesiólogo); además, se practica algunos exámenes de laboratorio y de imagen; se automedica; solicita nueva graduación de lentes; le extirpan piezas dentarias o hasta llegan a efectuarle una rinoplastia sin que note alguna mejoría del dolor. Con estos antecedentes, visita al médico general, quien profundiza más sobre su situación y logra controlar a la mayor parte de los pacientes cuando su afección es benigna, pero si la respuesta no es satisfactoria o si considera que se trata de un caso grave, lo envía al especialista correspondiente para continuar su estudio y tratamiento.

Este peregrinar del paciente se debe a que las causas del dolor de cabeza son extremadamente variables, van desde una frustración laboral o conyugal, hasta una cisticercosis cerebral, pasando por infecciones urinarias, salmonelosis, migrañas, arteritis, hipertensión arterial, entre muchas otras más. Para complicar más esta situación, en las cefaleas predominan las manifestaciones subjetivas sobre las objetivas, y aún más, los estudios paraclínicos sólo en forma excepcional confirman una sospecha diagnóstica, ya que en la mayoría de los casos los resultados son normales; o si se encuentra alguna alteración, puede tratarse de una variante normal o de un hallazgo no relacionado con la cefalea, lo que aumenta la confusión y angustia del individuo o, incluso, del propio médico tratante. De ahí la gran importancia de llevar a cabo una valoración clínica muy detallada antes de solicitar exámenes complementarios que se justifiquen en cada caso en particular.

Epidemiología

En un estudio realizado en Copenhague sobre la prevalencia de distintos tipos de cefalea, en mil pacientes, Rasmussen y sus colaboradores observaron que de las cefaleas primarias, la más común fue la tensional (78%), seguida de la migraña. Entre las secundarias predominó la cefalea por ayuno, a la que siguieron las enfermedades de la nariz o de los senos paranasales, traumatismos craneales y, con menor frecuencia, la provocada por una lesión intracraneal.

Clasificación

El dolor de cabeza, como el de abdomen o espalda, es una manifestación de múltiples padecimientos; puede acompañarse de un complejo sintomático que facilita el diagnóstico, como en la cefalea en racimos, o puede ser el síntoma inicial de una cisticercosis o de un tumor cerebral. Es decir, su significado es tan amplio que llevó a la International Headache Society a establecer ciertos criterios para lograr una orientación diagnóstica con base en tres líneas fundamentales: las primarias –en las cuales no existe una enfermedad causal aparente– y las secundarias, que son sintomáticas de un padecimiento subyacente. Las primeras se clasifican de acuerdo a sus perfiles sintomáticos, las segundas según los trastornos que las originan, y en un grupo aparte se encuentran los dolores faciales y otros.

Historia clínica

Interrogatorio. Para obtener una orientación diagnóstica adecuada se requiere ante todo establecer una buena relación médico-paciente para recabar la mayor información posible, incluso sobre situaciones ambientales y familiares. Es conveniente darle tiempo al enfermo para que describa a su manera todos los datos posibles vinculados a su dolor y que él o sus familiares señalen las probables causas del mismo. Posteriormente, se realizará un interrogatorio detallado y completo mediante una secuencia de preguntas a fin de valorar cada una de las características del dolor.

1. Edad de inicio. En la juventud generalmente comienzan las formas benignas, como la cefalea tensional y la migraña; con menor frecuencia el síntoma a esta edad puede implicar un problema serio, como en casos de malformaciones vasculares intracraneales. En el adulto joven puede tratarse de una cisticercosis y en los adultos y ancianos puede ser la manifestación de una neoplasia o de un proceso isquémico.

2. Forma de inicio. La presentación súbita de una cefalea puede deberse a una hemorragia intracraneal, a la variedad en racimos, a una hemicránea paroxística, o bien, puede ser la respuesta a una situación angustiante o lo que sigue a un ejercicio físico intenso.

3. Horario de inicio. Durante el día predomina la cefalea tensional y la migraña. Por las noches el dolor puede presentarse relacionado con el coito. También suele suceder que el individuo que sufre cefaleas en racimos se despierte bruscamente.

4. Duración del dolor. La cefalea en racimos comúnmente dura minutos; la migraña, horas o pocos días y la tensional, habitualmente es crónica. Otros padecimientos tienen una duración variable dependiendo de su causa.

5. Forma de evolución. La cefalea tensional tiende a ser estacionaria, mientras que la migraña, la cefalea en racimos y las originadas por rebote de medicamentos evolucionan en episodios, y un tumor cerebral lo hace en forma progresiva. Otras cefaleas evolucionan de acuerdo a su causa.

6. Localización. La cefalea tensional es difusa, bilateral o en forma de una banda en el cráneo o con frecuencia en la región occipital. La migraña puede ser unilateral (cambiante) o bilateral. La cefalea en racimos es unilateral. Las lesiones cerebrales pueden manifestarse por un dolor en el sitio correspondiente o ser generalizadas. La cefalea por sinusitis o por frío es frontal.

7. Calidad. Aunque la calidad es subjetiva, el dolor pulsátil orienta hacia una cefalea vascular, por ejemplo, migraña en racimos, malformación vascular, arteritis temporal. El dolor opresivo o referido como pesantez suele presentarse en pacientes con cefalea tensional. Las punzadas o dolor brusco, breve y localizado, o bien, multifocal (como parestesias) se observan en la isquemia cerebral. El dolor sordo y difuso tiene lugar cuando hay lesiones intracraneales. Por su parte, en las neuralgias suele manifestarse una sensación de toque eléctrico.

8. Síntomas asociados. La migraña se acompaña de náusea, vómito, foto, fono y odofobia. La epífora y la rinorrea homolateral al dolor acompañan a la cefalea en racimos. La depresión, angustia o cambios en el carácter se presentan en la tensional. La adinamia, dolor sordo en flancos, con o sin síntomas urinarios y cefalea pueden orientar a una infección crónica de vías urinarias; el dolor frontal y de senos maxilares a una sinusitis; el dolor preauricular que se desencadena durante la masticación, a una artritis temporo-mandibular.

9. Factores que modifican el dolor. En la persona con una lesión intracraneal, la tos o el esfuerzo aumentan su dolor, de manera que se mantiene con la cabeza inclinada. El paciente con una crisis de migraña permanece acostado en una habitación oscura y sin ruidos para aminorar su dolor. Por el contrario, el individuo con una crisis en racimos se torna inquieto y camina de un lugar a otro. La cefalea tensional mejora mediante la relajación, el descanso o al conciliar el sueño. La cefalea de las alturas se presenta al ascender a un lugar muy alto no acostumbrado por el paciente.

10. Respuesta a la terapéutica. La cefalea tensional no mejora, o lo hace poco, cuando el paciente toma ergotamínicos, triptófanos o analgésicos, contrario a lo que sucede con la migraña o con la cefalea en racimos; pero sí lo hace con la administración de antidepresivos y ansiolíticos o relajantes musculares.

11. Diario de la cefalea. No siempre se llega a determinar el diagnóstico en la primera consulta, por lo que es recomendable pedir al paciente su colaboración en el sentido de llevar un diario en el que anotará las características, posibles factores desencadenantes y la evolución del dolor; esto puede brindar al médico tratante mayor orientación diagnóstica para establecer una terapéutica más específica.

 Antecedentes personales

Se deben tomar en cuenta múltiples factores, tales como cambios importantes en su vida: matrimonio, separación, divorcio, estado conyugal, pérdida del trabajo o nuevo empleo, conflictos laborales, jubilación, muerte de un familiar (o su aniversario), patrón del sueño, consumo de cafeína, tabaco, alcohol o drogas ilegales, periodos de apnea durante el sueño, estado de salud previo –como cefaleas desde la infancia–, obesidad, hipertensión arterial, ingesta excesiva de medicamentos o de aquellos que provocan cefalea. Se debe investigar también el impacto que tiene el síntoma en la vida del paciente.

Antecedentes familiares

Entre éstos se encuentran: trastornos de la personalidad (angustia), ambiente de tensión en la familia, migrañas, exposición a sustancias tóxicas como solventes o monóxido de carbono, cáncer, sobrepeso, hipertensión arterial, trastornos de refracción ocular. Es importante valorar la repercusión familiar debido a las limitaciones del paciente.

Exploración física

En la mayoría de los pacientes con cefalea el examen físico resulta completamente normal, sin embargo, no deben olvidarse algunos puntos esenciales como la toma de los signos vitales, que pueden mostrar la presencia de fiebre, lo cual es posible que implique una infección ya sea meníngea –si se encuentran los signos clásicos de esta afección– o la discordancia con la frecuencia cardiaca en caso de una salmonelosis, la presencia de arritmia cardiaca en casos de isquemia cerebral y de soplos en las malformaciones vasculares, la hiperestesia al tacto del cuero cabelludo en la cefalea tensional, la presencia de zonas gatillo en las neuralgias faciales. La auscultación de chasquidos o de limitación funcional en la articulación temporomandibular. La evidencia de papiledema sugiere un aumento de la presión intracraneal. La ptosis y miosis unilateral (síndrome de Horner) se puede encontrar en la cefalea en racimos, en la hemicránea paroxística crónica y en lesiones carotídeas e intracraneales. La arteria temporal est á engrosada y dolorosa en la arteritis temporal. Se debe realizar una revisión cuidadosa del resto de aparatos y sistemas, ya que la causa de la cefalea puede hallarse en otro sitio, por ejemplo, en caso de una infección crónica de vías urinarias.