Dolor ocular por glaucoma agudo

El glaucoma es el conjunto de procesos en el que la presión intraocular elevada produce lesiones que afectan principalmente al nervio óptico, lo que provoca la pérdida del campo visual; ésta puede ser total si el proceso no se detiene. Sólo podemos hablar de glaucoma cuando existe daño al nervio óptico. Contrario a lo que se suele pensar, el glaucoma no se refiere únicamente al aumento de la presión intraocular. La clasificación más difundida del glaucoma lo divide en tres tipos:

1. Glaucoma primario. Tiene dos subtipos: a) glaucoma primario de ángulo abierto (la forma más común) y b) glaucoma primario de ángulo estrecho o cerrado, con variantes de agudo, subagudo o crónico.
2. Glaucoma secundario. Se asocia a diferentes alteraciones oculares y enfermedades sistémicas como la diabetes. Es consecutivo a cirugía ocular o a determinados tratamientos como los corticoides.
3. Glaucoma congénito. Puede ser primario o secundario y se vincula con alteraciones oculares por anomalías congénitas.

En esta revisión únicamente analizaremos el glaucoma primario de ángulo estrecho en su variedad aguda debido a que es la primera entidad y la principal forma de dolor ocular súbito, además de ser la tercera causa de ceguera en el mundo. De igual forma, es considerada una verdadera urgencia oftalmológica, ya que, además de dolor, puede haber pérdida definitiva de la visión del ojo afectado, por lo que es de vital importancia conocerla y tratarla oportunamente.

Etiología

El ojo humano requiere de presión interna para evitar el colapso de sus paredes por presiones externas. Esta presión se obtiene mediante la regulación intrínseca de un líquido llamado humor acuoso, transparente, parecido al plasma que se produce en las crestas del cuerpo ciliar en la cámara posterior del ojo, donde se acumula y pasa a través de la pupila para llegar a la cámara anterior ocular. La cámara forma un ángulo entre el iris y la córnea (ángulo iridocorneal); ahí se encuentra la malla trabecular que absorbe el humor acuoso y lo lleva al canal de Schlemm para ir a la circulación venosa del ojo (Figura 1). De la cantidad de humor acuoso generado y filtrado se establece una relación cuya resultante es la presión intraocular.

Figura 1. Fisiología del humor acuoso

La disposición anatómica del ángulo iridocorneal puede variar y depende, en gran medida, del abombamiento anterior del iris que puede estrechar el ángulo e, incluso, ocluirlo totalmente; en este caso la presión intraocular aumenta rápidamente en poco tiempo porque la producción de humor acuoso continúa, pero la absorción falla. Normalmente en el ojo la presión interna es de 10 a 20 mmHg, y cuando se mantiene por arriba de este parámetro puede existir daño en las fibras nerviosas que llevan información a la retina, lo que provoca la pérdida gradual del campo visual y ceguera (es la tercera causa en el mundo).

Factores de riesgo

Si existe una cámara anterior estrecha, poco profunda, ojos pequeños (éstos generalmente cursan con hipermetropía) o ángulo iridocorneal estrecho por una inserción anterior del iris al cuerpo ciliar, hay predisposición anatómica. Por ello, a todas las personas con estas características se les diagnostica ángulo ocluible, factor que las hace susceptibles de padecer glaucoma agudo de ángulo cerrado. Además de datos anatómicos, también son importantes los de tipo familiar, farmacológicos, por enfermedades concomitantes o dependientes de la edad, que predisponen a presentar glaucoma agudo (Cuadro1).

Cuadro clínico

Cuando el humor acuoso no drena por alguna de las causas mencionadas, incrementa la presión intraocular, y si supera los 30 mmHg se origina edema corneal. La córnea aparece turbia e impide visualizar el iris. El paciente refiere halos de colores alrededor de las luces y existen también blefaroespasmo, lagrimeo e hiperemia conjuntival.

El dolor ocular es característico de esta entidad y se presenta cuando se superan los 40–50 mmHg de presión; surge rápidamente y con gran intensidad. El nervio trigémino (V par craneal) es el encargado de captar el dolor a nivel ocular al inervar el globo ocular y la conjuntiva mediante su primera rama: el nervio oftálmico, que es sensitivo. Por esa razón, el dolor puede ser confinado al globo ocular afectado o irradiarse a todo el territorio trigeminal y provocar síntomas vagales importantes como bradicardia, hipotensión arterial, náuseas y vómito, lo cual puede generar errores en el diagnóstico; sin embargo, existen determinados criterios clínicos que deben cumplirse para establecer un diagnóstico certero de glaucoma de ángulo cerrado que no necesariamente involucre dolor (Cuadro 2).

Cuando la presión supera los 80-90 mmHg, la arteria central de la retina se colapsa, lo que origina isquemia retiniana, mucho dolor, disminución de la agudeza visual y gran dureza del globo al tacto. Si la lesión no se atiende oportunamente se vuelve irreversible y causa, posteriormente, atrofia retiniana. Algunas ocasiones pueden presentarse cierres angulares intermitentes que ceden espontáneamente, así como cefaleas en hemicráneo del mismo lado del ojo afectado.