Estadificación del cáncer anal

Introducción

El cáncer anal comprende sólo alrededor del 0,3% de todos los cánceres. Con una incidencia de aproximadamente 1:100.000 personas, por año [1], es uno de los tipos menos comunes de cánceres. Por la tanto, la estadificación y la terapéutica son realizadas en clínicas especializadas.

Hasta mediados de la década de 1980, la cirugía fue el tratamiento primario para en cáncer anal. Los primeros tratamientos radiantes exitosos fueron realizados en las décadas de 1970 y 1980 [2-4]. En la actualidad, la terapia del cáncer anal depende del estadio del tumor [5-9]. La estadificación mediante la clasificación TNM previa al tratamiento es, en consecuencia, extremadamente importante. La terapéutica estándar consiste en radioterapia del canal anal, de la región perianal, del recto distal y de los ganglios linfáticos perirrectales, iliacos internos, inguinales y presacros. Se la combina con quimioterapia simultánea utilizando 5-fluoruracilo (5-FU) y cisplatino. La radioterapia varía dependiendo del estadio del tumor: para los T1 y T2, la dosis total es de aproximadamente 50 Gy, alcanzando gasta 60 Gy en los tumores T4. La extensión de la radioterapia de las regiones ganglionares linfáticas también depende del estadio tumoral. Si no se estadificaron ganglios positivos, la dosis total es de aproximadamente 45-50 Gy, mientras que con ganglios linfáticos positivos, en general, se aplicarán dosis más altas. Asimismo, en pacientes con pequeños tumores sin metástasis ganglionares linfáticas (T1N0), la cirugía sola o la radiación aislada del canal anal y de los ganglios linfáticos perirrectales podría ser realizada [5-9]. La elección de la terapéutica, basada en la diseminación del tumor y en el estadio ganglionar determinará la tasa de sobrevida a 5 años (55-80%) [10-17].

La ecografía endoscópica transanal (EETA) y la resonancia magnética nuclear (RMN) son utilizadas rutinariamente en el cáncer rectal y anal [18-23]. En la EETA, un transductor rotatorio de 7-10 MHz se inserta rectalmente. El examinador obtiene una imagen axial en tiempo real que es en dos o tres dimensiones, dependiendo del dispositivo [18]. La RMN es más costosa y su interpretación puede ser más difícil que la EETA, para los no radiólogos.

La estadificación del cáncer anal es extremadamente importante para la terapia y el pronóstico. La EETA y la RMN son utilizadas predominantemente pero, hasta ahora, no han sido comparadas, hasta donde llega el conocimiento de los autores de este trabajo. Por lo tanto, el objetivo de este estudio prospectivo y comparativo fue evaluar si la estadificación del tumor era concordante entre estas dos técnicas de examen realizadas independientemente y si alguna de ellas brinda información adicional en relación con la diseminación del tumor en el canal anal. La mayoría de los pacientes no fueron sometidos a cirugía y, por lo tanto, no tuvieron estadificación tumoral histológica como gold standard. La investigación de la sensibilidad y especificidad fue reemplazada por una comparación de los resultados obtenidos con la EETA y la RMN en relación con la diseminación del tumor (estadio T) y el estadio ganglionar (estadio N). Cuando fue posible, también se realizó una comparación con el estadio tumoral histológico de la pieza quirúrgica. Dado que el cáncer fue histológicamente confirmado por biopsia en todos los casos, las dos técnicas también fueron evaluadas para la sensibilidad en la detección correcta del cáncer per se.

Material y métodos

Pacientes

El estudio reclutó cronológicamente a todos los pacientes con estadificación primaria de cáncer anal, tanto por EETA como por RMN de la pelvis, antes del inicio de la terapéutica. La realización de ambos exámenes, para este diagnóstico, es una práctica de rutina en la clínica donde se desempeñan los autores, desde hace más de 10 años. El diagnóstico de cáncer anal fue confirmado histológicamente por biopsia en todos los pacientes. Los dos exámenes y la biopsia fueron realizados dentro de un período de tiempo de 1 semana. Un total de 45 pacientes fueron incluidos en el estudio.

Después del diagnóstico inicial, los pacientes fueron sometidos a una combinación de radioquimioterapia orientada por estadio (radiación combinada con la administración de 5-FU y mitomicina C). Durante el seguimiento, la extirpación abdominoperineal del recto fue realizada en 6 de los 45 pacientes debido a la progresión del tumor. Los resultados de la estadificación preoperatoria fueron comparados con los hallazgos histológicos en la pieza quirúrgica, como el gold standard. Los dos exámenes fueron realizados en la semana previa a la operación.

Métodos de examen

La EETA fue efectuada por un cirujano con una sonda rígida Bruel/Kjaer. Durante el examen de los pacientes, en posición dorso-sacra, un transductor rotatorio de 7-MHz con una tapa plástica anal fue insertado rectalmente hasta el nivel por encima del músculo elevador del ano y luego retirado lentamente. Esto brindó una imagen bidimensional en tiempo real. Se presumió la existencia de metástasis en los ganglios linfáticos cuando tenían un tamaño de 1 cm o mayor.

La RMN fue realizada por un radiólogo en un equipo de 1.5-T (Magnetom Vision, Siemmens Medical Solutions, Alemania) utilizando una antena de superficie de múltiples canales. Se adquirieron imágenes axiales T2-weighted (T2) y T1-weighted (T1) y secuencias turbo-spin-echo (TSE) de toda la pelvis con un espesor de corte de 8 mm.

Subsecuentemente, se obtuvieron cortes del canal anal más delgados (3 mm) T2-TSE axiales y T1-TSE axiales, coronales y sagitales, post contrate endovenoso con supresión grasa. Se presumió la existencia de metástasis en los ganglios linfáticos cuando tenían un tamaño de 1 cm o mayor.

Todas las imágenes fueron evaluadas prospectivamente como parte de la rutina de estudio clínico de los pacientes. No obstante, se tuvo cuidado de que tanto los radiólogos que evaluaron las imágenes de RMN, como los cirujanos que evaluaron las de la EETA, fueran ciegos para los resultados de la otra modalidad de diagnóstico por imágenes. Los resultados fueron evaluados de acuerdo con la clasificación internacional UICC TNM (Tabla 1).

Tabla 1: Estadificación del cáncer anal según la clasificación UICC TNM 2002.

Estadísticas

El índice kappa de concordancia [25] fue usado como una medida del acuerdo entre los dos métodos de examen. El índice kappa describe la proporción entre las concordancia halladas actualmente y aquellas teóricamente posibles. El valor del índice es de 1 para la máxima y de 0 para la mínima concordancia (Tabla 2). Todos los cálculos fueron realizados con el programa SPSS.

Tabla 2: Interpretación del índice Kappa

Resultados

Los 45 pacientes incluidos tuvieron una edad media de 61 años (43-90 años). Predominaron los mujeres (30 mujeres, 15 hombres). La histología reveló carcinoma de células escamosas en la mayoría de los casos (35 pacientes), tumor cloacogénico en 5 y carcinoma basaloide en los 5 restantes. Veintinueve tumores se localizaron en el canal anal proximal y 16 en el canal anal distal. En posición dorso-sacra, el tumor fue ubicado entre las horas 12 y 3 en 13 pacientes, entre las horas 3 y 6 en 12 pacientes, entre las horas 6 y 9 en 14 pacientes y entre las horas 9 y 12 en 14 pacientes (Fig. 1). Los síntomas principales fueron molestias en el canal anal (19 pacientes), pérdida de peso (12 pacientes), sangrado (11 pacientes) y cambio en los hábitos intestinales (8 pacientes).

Figura 1: Ubicación de los tumores con el paciente en posición dorso-sacra