HTA refractaria: ¿Qué debemos hacer?

Material extractado del XXVI Congreso Argentina de Cardiología –FAC 2007-, 24 al 26 de Mayo del 2007- Godoy Cruz – Mendoza.

Lo primero que el médico debe recordar con relación a la HTA refractaria es que cualquier persona que sea hipertensa en cualquier momento puede presentar un cuadro clínico de HTA refractaria.

En segundo lugar, hay otros factores que le confieren al paciente un riesgo adicional al lado por arriba de su HTA (lípidos, síndrome metabólico, obesidad, tabaquismo, sedentarismo, etc.)

Debemos diferenciar la HTA de difícil control, que es aquella que no cumple los criterios estrictos de HTA resistente, de la HTA no controlada, que en general puede ser atribuible al paciente; entonces nos iríamos quedando con la HTA refractaria o resistente.

La mayoría de los pacientes que presentan HTA refractaria no son los que uno esperaría que lo sean porque tienen una HTA severa desde el inicio. Entonces uno debería esperar tener la HTA refractaria en cualquiera de los grupos que figuran en las guías.

El JNC 7 define a la HTA refractaria como la incapacidad de lograr los objetivos de presión arterial en pacientes que adhieren a dosis plenas de un apropiado régimen de 3 drogas que incluyan diurético.

La OMS y la Sociedad Internacional de Hipertensión la definieron diciendo que “la HTA es refractaria cuando un plan que incluya modificaciones del estilo de vida” y terapia combinada de drogas falla en bajarla a 140-90 mmHg en la mayoría de los pacientes o a menos de 140 mmHg en pacientes con hipertensión sistólica aislada.

En cuanto a la fisiopatogenia uno sabe que la hipertensión refractaria implica:

- Activación del SNC
- Activación del sistema renina-angiotesina
- Retención de agua y sal

Aunque hay otros factores que pueden influir.

Ultimamente se está prestando mucha atención al rol de la aldosterona en estos pacientes y  el hiperaldosteronismo se acompaña de:

- Aumento de la rigidez arterial
- Aumento de la resistencia periférica
- Retención de agua y sodio
- Aumento del tono simpático

Acá permanentemente nos movemos en una dicotomía con lo que uno lee que es la HTA resistente.

Cuando uno analiza, por ejemplo, las causas de la HTA resistente que publica el JNC 7 se pregunta a  veces si realmente se trata de HTA resistente, ya que entre ellas menciona:

- Sobrecarga de volúmenes por exceso de sodio
- Inducida por drogas
- No adherencia al tratamiento
- Dosis inadecuadas
- Otras drogas como antiinflamatorios o cocaína
- Obesidad
- Apnea del sueño

Tal vez si uno se pone a analizar estas causas, podría pensar que tal vez éstas no sean verdaderas HTA resistentes, sino que son condiciones agregadas a la HTA que pueden ser manejadas.

Pero en el caso de la obesidad y la apnea del sueño el grado de superposición de nuestros pacientes es tan grande, que se nos hace muy difícil diferenciarlos.

Si uno va a la etiología podría decir que un tercio de los pacientes son resistentes porque no cumplen con el tratamiento y los otros dos tercios lo son por otras causas.

Entonces el médico debería excluir a:

- Los no cumplidores
- Los que tienen tratamiento subóptimo
- Los que lo son por aumento de peso
- Los que tienen mayor ingesta de sal
- Los con causas secundarias

Cuando se excluyen estas causas todavía queda un remanente de gente que tiene HTA resistente y uno no encuentra el por qué. Quizás ésta sea la verdadera HTA resistente, pero igualmente nosotros nos vamos a enfrentar con todo un enorme espectro de pacientes que también tienen HTA resistente.

A los fines prácticos de toda esa lista que mencioné anteriormente volvería a insistir hoy en día, por la gran superposición, entre obesidad, apnea del sueño y el uso de antiinflamatorios, por la edad de los pacientes, ya que este tipo de HTA es más frecuente en ancianos.

Hoy ya no estamos planteando para este grupo a diabéticos, insuficiencia renal crónica, IC y pacientes con enfermedad coronaria. Es decir, uno busca menores objetivos terapéuticos, pero de hacerlo probablemente aumente el número de pacientes con HTA resistente.

¿Qué pasa en los obesos?

Sabemos que tienen una gran prevalencia de la apnea del sueño y son hiperaldosterónicos.

A veces, cuando se dan estas dos causas combinadas y a través de la estimulación del sistema simpático y otras vías alternativas, los obesos con apnea del sueño tienen una resistencia al tratamiento antihipertensivo.

¿Cuál es la prevalencia de esto tipo de HTA?

La prevalencia real es desconocida.

La mayoría de los datos provienen de centros de derivación, donde se llega a un 40%; lo cual no es cierto en nuestra práctica.

Cuando uno excluye a todos aquellos que mencioné anteriores, que es lo que uno podría llamar HTA esencial porque no encuentra ninguna causa subyacente, el porcentaje probablemente sea un 6%.

Además la prevalencia es mayor a mayor edad, especialmente después de los 60 años.

En un estudio sobre 1.400 casos de un centro de referencia, un 22% de pacientes padecían HTA resistente.

Las características clínicas de estos pacientes son:

- Tienen muchas enfermedades
- Presentan sobrepeso u obesidad
- Padecen apnea del sueño
- Diabéticos o con síndrome metabólico
- Con insuficiencia renal crónica
- Con mucha lesión de órgano blanco
- HVI

Para realizar el diagnóstico uno podría revalorizar en estos pacientes la presurometría ambulatoria, porque:

- Diagnostica a aquellos pacientes que tienen HTA enmascarada