Resumen

Introducción. El control de síntomas es un componente esencial del cuidado paliativo. Los síntomas en pacientes con cáncer son complejos, multidimensionales y subjetivos. Es importante conocer su prevalencia y características para manejarlos en forma adecuada.

Objetivos. Evaluar la prevalencia de dolor y de los síntomas asociados que afectan a las personas con cáncer que ingresan por primera vez a la Unidad de Cuidados Paliativos del Instituto del Seguro Social de Cali-Universidad Libre y analizar los tratamientos farmacológicos recibidos antes y después de su admisión a esta unidad.

Pacientes y métodos. Se analizaron 237 admisiones de pacientes con cáncer, se describieron las características demográficas y el perfil del manejo del dolor. Los tratamientos farmacológicos de ingreso fueron comparados con el manejo recomendado por los especialistas de la unidad. Las variables descriptivas se presentan en frecuencias y porcentajes y las numéricas en rangos y promedios con su desviación estándar.

Resultados. La edad promedio fue de 66.2 + 12.5 años (23-88). En promedio los pacientes presentaban 9.2 + 3.2 síntomas, los más frecuentes fueron debilidad (90.7%), insomnio (81.4%), boca seca (81.4%), anorexia/ hiporexia (80.6%), dolor (75%) y estreñimiento (65%). El tratamiento farmacológico antes del ingreso a nuestra unidad lo constituían no opioides (39.8%), opioides débiles (42.7%) y potentes (7.1%); después de la primera consulta se utilizaron no opioides en 23.5%, opioides débiles en 57.6% y potentes en 14.8%.

Conclusiones. Las personas con cáncer son polisintomáticas. El control adecuado de los síntomas permite que los pacientes interactúen de forma adecuada con su familia, mejoren la funcionalidad y hagan más llevadera la enfermedad.

Palabras clave. Prevalencia de síntomas, cáncer, dolor por cáncer, cuidados paliativos.

Introducción

Los cuidados paliativos (CP) permiten ofrecer a los pacientes y a sus familiares un cuidado integral multidimensional a cargo de un equipo interdisciplinario de profesionales que se ocupen del cuidado físico, emocional y espiritual cuando la enfermedad no responde a los tratamientos curativos.1 El control de síntomas es un componente esencial del cuidado paliativo, en el que la calidad de la valoración clínica es importante para brindar un manejo adecuado. La prevalencia de los síntomas en pacientes con cáncer varía considerablemente de una unidad a otra debido a las características propias de cada unidad y al estado clínico de los individuos que en ellas se atienden.3, 4 Factores como el tipo de cáncer, el grupo étnico, la edad, el género y otras características clínicas y sociales pueden afectar la prevalencia y severidad de síntomas.5

Los síntomas son complejos, multidimensionales y subjetivos. Un síntoma puede ser medido por su frecuencia, duración, intensidad o severidad. Pacientes con cáncer avanzado pueden tener múltiples síntomas durante los últimos meses de vida. Diversos estudios en individuos con cáncer avanzado reportaron una alta prevalencia de astenia, anorexia, dolor, boca seca y estado confusional; otros síntomas comunes son constipación, disfonía, disfagia, ansiedad y depresión.6-9 Para las personas con cáncer avanzado los síntomas son causa de preocupación. La prevalencia y severidad de los síntomas relacionados con el cáncer parecen ser influenciadas por las características del paciente, malignidad primaria, tipo e intensidad del tratamiento.10, 11

El Programa de Cuidados Paliativos y Manejo del Dolor del Instituto del Seguro Social (ISS) en Cali, Colombia, una ciudad de 2 075 380 habitantes, empezó el 17 de mayo de 1991 con el propósito de mejorar la calidad de vida de los pacientes, a educar a los profesionales de la salud, a los estudiantes de la Universidad Libre de Cali y a trabajar en la investigación clínica.

Los objetivos del presente estudio son evaluar la prevalencia del dolor y de los síntomas asociados que afectan a los pacientes con cáncer que ingresan por primera vez a la Unidad de Cuidados Paliativos del Instituto de Seguridad Social y analizar los tratamientos farmacológicos recibidos antes y después de su admisión a esta unidad.

Pacientes y métodos

Se realizó un estudio descriptivo transversal en el que se incluyeron los pacientes admitidos a la Unidad del Dolor y Cuidados Paliativos de la Clínica “Rafael Uribe Uribe” de la Universidad Libre de Cali desde enero a diciembre del 2007. En el estudio participaron 237 personas en quienes se analizaron las características demográficas y clínicas. La severidad de los síntomas se evaluó mediante la Escala Visual Análoga (EVA), representada por una línea de 100 mm en donde el extremo izquierdo (representado por el cero) significa la ausencia del síntoma y el extremo derecho (marcado con el 10) representa la mayor severidad del síntoma. Se hizo un análisis del esquema farmacológico que recibían los pacientes antes de ingresar a la Unidad y se comparó con el esquema farmacológico ordenado por los médicos especialistas del servicio.

La Unidad de Cuidados Paliativos cuenta con un formato estándar de historia clínica que fue aplicado a todos los pacientes al ingresar. Los datos de la historia clínica fueron colocados en una base de datos realizada en excel y se analizaron en stata versión 8.0. Las variables categóricas fueron expresadas en frecuencias y porcentajes, y las variables numéricas en promedios con su respectiva desviación estándar (DE) y rango.

Resultados

De los 237 pacientes, 118 (49.8%) eran del sexo masculino y 119 (50.2%) femenino. La edad promedio fue 66.2 + 12.5 años (23-88). Los tipos de cáncer más frecuentes fueron gástrico 14%, mama 13%, próstata 13% y pulmón 11%. En promedio, al ingresar a la Unidad de Cuidados Paliativos los pacientes refirieron 9.2 + 3.2 síntomas. Los cinco síntomas más frecuentes fueron: debilidad, insomnio, dolor, boca seca y anorexia. En la Tabla 1 se muestra la prevalencia de síntomas y en la Tabla 2 se describen las características clínicas del dolor. En cuanto al estado funcional, 7% de los sujetos de estudio tenía un Karnofsky entre 100-80, 85% entre 50-70 y 8% de 40-20.

El diagnóstico era conocido por los pacientes y sus familiares en 68% de los casos al momento del ingreso; los familiares conocían el diagnóstico y lo ocultaban a los pacientes en 26%, y en 5% el paciente era el único que conocía el diagnóstico. En la Tabla 3 se describen los medicamentos analgésicos que recibían los pacientes antes de ingresar a la Unidad y los formulados después de la primera consulta.

Discusión

La proporción de tumores primarios encontrados en este estudio refleja la mortalidad por cáncer en Colombia. La prevalencia de síntomas durante la admisión a nuestra Unidad fue mayor que la detectada en otros centros de cuidados paliativos, como lo demuestran los estudios de Coyle y Nekolaichuk.3,12 Estas diferencias pueden indicar un control inadecuado de síntomas antes de la admisión a nuestra Unidad, una remisión tardía o poca disponibilidad de centros especializados en cuidados paliativos. El síntoma más común fue debilidad (90.7%), mucho mayor que la reportada por Walsh y Sunder14 (50%), Bruera15 (75%) y Chiu16 (82%).

En relación con otros síntomas, se demostró que la prevalencia de insomnio fue de 81.4%, superior a la reportada por Savard17 (30-50%) en una revisión de 15 estudios y que la reportada por Chen18 (66.9%); el insomnio vinculado al cáncer ha recibido poca atención por parte de los clínicos y de los investigadores, de lo cual se deriva la necesidad de una valoración adecuada y un manejo oportuno de los disturbios del sueño en pacientes con cáncer.

La prevalencia de anorexia fue de 80.6%, similar a la reportada por Chiu y mayor a la hallada en estudios anteriores.17 Tanto la debilidad como la anorexia pueden deberse a disfunciones metabólicas que contribuyen a la caquexia en pacientes con cáncer avanzado.19

El dolor fue el quinto síntoma más común (75%), a diferencia de otros estudios que reportan a este síntoma como el más prevalente en las unidades de cuidados paliativos; Walsh20 señaló que 82% de sus pacientes presentaba dolor. Un cuarto de los individuos manifestaron disfagia; el cuidado de la boca y las instrucciones de alimentación pueden aliviar las molestias orales y mejorar la función de tragar.21

Uno de los pacientes que ingresó a la Unidad de Cuidados Paliativos recibía meperidina, medicamento no recomendado en el control del dolor por cáncer debido a que posee un metabolito neurotóxico de vida media larga que se puede acumular principalmente en pacientes que padecen falla renal; en estudios realizados en otros países también se acostumbra el uso de meperidina prescrito por médicos especialistas antes de ingresar a las unidades de cuidados paliativos, tal como lo reporta Bruera en Edmonton, en cuyo momento 75 personas fueron medicadas con meperidina o pentazocina.

La EVA para evaluar la intensidad de los síntomas ha sido validada en diferentes estudios, la mayoría de los cuales se ha enfocado en validar su uso para medir la intensidad del dolor, náusea y astenia. La evidencia reunida en estos estudios aprueba la validez de la EVA como medida de valoración en el entorno clínico.

En los años 60, 90% de los médicos en Estados Unidos se abstenía de informar al paciente el diagnóstico de cáncer. En los años 80, Novack encontró que más de 90% de los médicos americanos comunicaba al paciente este diagnóstico. Sin embargo, esto no ocurre en todos los países; en Europa, en 1993, 60% de los médicos no informó el diagnóstico de cáncer a los pacientes que no lo preguntaron. En un estudio realizado en México, 96% de los médicos consideró que el enfermo debe conocer su diagnóstico, mientras que 8% consideró adecuado informar únicamente al familiar responsable; todos los médicos respondieron que desearían ser informados del diagnóstico en caso de padecer cáncer. En este estudio el diagnóstico era conocido por los pacientes y sus familiares en 68% de los casos.

Conclusiones

Los pacientes con cáncer son polisintomáticos. La presencia de estos síntomas altera la calidad de vida y hace más difícil sobrellevar esta enfermedad. El control adecuado de los síntomas desagradables permite que los pacientes interactúen de una forma más adecuada con su familia, mejoren la funcionalidad y toleren mejor su enfermedad.