Manejo en áreas críticas | 15 JUL 09

Cuidado intensivo del paciente grave por gripe del virus A (H1N1)

Es imperativo detectar cualquier deterioro rápido, especialmente la necesidad de mayor requerimiento de oxígeno para prevenir o tratar precozmente el síndrome de distrés respiratorio agudo, la falla multiorgánica, el shock séptico y la embolia pulmonar.
Autor/a: Dres. Napolitano LM, Park PK, Sihler KC, et al CDC 2009 July 10;58

Introducción

En abril 2009, los CDC (Centers for Disease Control and Prevention), informaron de los primeros dos casos en Estados Unidos de infección humana por el nuevo virus A (H1N1) de la gripe. Para el 6 de julio 122 países ya habían denunciado 94.512 casos de gripe A (H1N1), de los cuales 429 fueron mortales. En Estados Unidos se denunciaron 33.902 casos de los cuales 170 fueron mortales.

Dentro de esta población se observó la aparición de infección rápida del parénquima pulmonar con insuficiencia respiratoria, síndrome de distrés respiratorio agudo y necesidad de tratamiento prolongado en unidad de cuidados intensivos (UCI). También se observó un alto porcentaje de obesos entre los pacientes con evolución grave.

La UCI del University of Michigan Health System (UMHS) se especializa en la evaluación de pacientes adultos con síndrome de distrés respiratorio agudo utilizando equipos avanzados de ventilación mecánica y oxigenación de membrana extracorpórea. Durante el período mayo 26-junio 18, la unidad recibió 13 pacientes para evaluación derivados de otros hospitales, de los cuales 10 tenían gripe A (H1N1) confirmada por pruebas del material pulmonar mediante la reacción en cadena de la polimerasa-transcriptasa reversa en tiempo real. Los 10 pacientes fueron ingresados a la UCI por hipoxemia grave, síndrome de distrés respiratorio agudo e incapacidad de oxigenación adecuada con los medios de ventilación convencionales.

El inicio de la enfermedad en los 10 pacientes se produjo entre mayo 22 y junio 13. El promedio de edad fue de 46 años (entre 21 y 53 años); 9 enfermos eran obesos, de los cuales 7 tenían obesidad mórbida. En los 3 pacientes que fallecieron el intervalo de tiempo entre el inicio de la enfermedad y el deceso osciló entre 17 y 30 días. Cuatro pacientes recibieron corticosteroides antes de ser derivados a la UCI, dos de ellos recibían corticosteroides antes de enfermarse de gripe. Cinco pacientes recibieron corticosteroides intravenosos durante su estadía en la UCI, cuatro de ellos por shock séptico refractario y uno por continuación de su enfermedad pulmonar crónica.

Los 10 pacientes requirieron asistencia respiratoria mecánica con altas presiones medias en las vías aéreas (32-55 cm H2O). Dos pacientes necesitaron ventilación extracorpórea con membrana mediante circuito veno-venoso. Seis pacientes necesitaron diálisis por insuficiencia renal aguda. Al ingresar a la UCI, 5 pacientes presentaban leucocitosis y uno tenía disminuido el recuento de blancos. Todos tenían aumentada la aspartato transaminasa. Seis pacientes tenían niveles de CPK aumentados. Nueve pacientes tenían síndrome de disfunción multiorgánica con shock séptico que requirió tratamiento con vasopresores. A todos se les efectuó traqueostomía.

En los 10 pacientes, la radiografía de tórax fue patológica con infiltrados bilaterales característicos de neumonía multilobular grave o síndrome de distrés respiratorio agudo. La tomografía computada mostró embolia pulmonar en 4 pacientes al ingreso en la UCI y en un paciente que empeoró 6 días después de su ingreso en la UCI. Un estado de hipercoagulabilidad se detectó en otros dos pacientes.

El día 8 de julio, ninguno de los 10 pacientes tenían evidencia de infección bacteriana después de su ingreso a la UCI o en lavados bronquiales realizados los días siguientes o en los cultivos de orina. Todos los pacientes recibieron antibióticos al ingresar a sus respectivos hospitales y durante su estadía en la UCI recibieron antibióticos de amplio espectro.

El intervalo de tiempo entre el inicio de la enfermedad y el inicio del tratamiento fue variable y difícil de establecer, pero se calculó un promedio de 8 días. Durante su estadía en la UCI, los 10 pacientes recibieron oseltamivir y amantadina más allá del transcurso de los 5 días, ajustándose la dosis en los casos de alteración de la función renal.

Para el 8 de julio, un paciente aún permanecía en la UCI requiriendo oxigenación con membrana y circulación extracorpórea. Cinco pacientes fueron enviados a sus hospitales de origen y 3 fallecieron. Se efectuó autopsia en dos de ellos que mostró neumonitis viral bilateral hemorrágica grave con inflamación intersticial y daño alveolar difuso junto con embolia pulmonar bilateral.

 

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