Abordaje clínico del colon isquémico

Introducción

La colitis isquémica es uno de los diagnósticos a tener en cuenta ante un paciente con dolor abdominal, diarrea y hemorragia intestinal (las otras alternativas son: colitis infecciosa, enfermedad inflamatoria del intestino, diverticulitis y cáncer de colon). La prevalencia de la colitis isquémica es difícil de establecer debido a un importante grado de subdiagnóstico.

El aporte sanguíneo es tenue en zonas “divisorias de aguas”

Las arterias mesentéricas superior e inferior forman una extensa red de colaterales en la base y en el borde del mesenterio, conocida como el arco de Riolano y la arteria marginal de Drummond, respectivamente.

Durante una hipotensión sistémica, el impacto isquémico se produce en las zonas “divisorias de aguas”, donde las arterias colaterales son pequeñas y angostas y corresponden a la curvatura esplénica y a la unión rectosigmoidea.

Causas de colitis isquémica

Edad: La colitis isquémica ocurre más frecuentemente en personas de edad avanzada (promedio: 70 años).

Hipotensión e hipovolemia: Son las causas más frecuentes y es producida por sepsis, insuficiencia ventricular izquierda e hipovolemia por deshidratación o hemorragia. Como consecuencia se produce una vasoconstricción mesentérica compensadora que deja como secuelas úlceras que sangran una vez que se restituye el aporte sanguíneo.

Tromboembolismo arterial: La fibrilación auricular asociada con estenosis mitral es una causa frecuente de tromboembolismo.

Infarto de miocardio: Los pacientes que presentan colitis isquémica secundaria a infarto de miocardio, tienen peor evolución que las colitis isquémicas por otras causas.

Cirugía de la aorta abdominal: Los procedimientos quirúrgicos en la aorta abdominal se asocian con una tasa de hasta un 7% de colitis isquémica. La reparación endovascular del aneurisma de aorta abdominal tiene menor riesgo de colitis isquémica que la cirugía a cielo abierto.

Estados de hipercoagulabilidad: Las condiciones que aumentan la coagulación pueden producir trombosis mesentérica, pero se desconoce la verdadera incidencia.

Fármacos: Los siguientes fármacos pueden ocasionalmente llegar a producir colitis isquémica:

• Alosetron

• Digital

• Diuréticos

• Estrógenos

• Danazol 

• Antiinflamatorios no esteroides

• Tegaserod 

• Paclitaxel 

• Carboplatino

• Sumatriptan

• Simvastatina

• Interferon-ribavirin

• Pseudoefedrina

Otras causas menores son la constipación crónica y los deportes extenuantes como la maratón.

Cuadro clínico

La presentación típica se caracteriza por:

• Dolor abdominal leve de comienzo rápido.

• Hipersensibilidad de la zona afectada.

• Enterorragia leve a moderada dentro del día de iniciado el dolor abdominal.

Habitualmente no produce descompensación hemodinámica ni requiere transfusión.

Diferenciación con la isquemia mesentérica

La isquemia mesentérica es un cuadro de mayor gravedad que afecta al intestino delgado. El dolor abdominal es mucho más intenso y el paciente tiene el aspecto de un enfermo grave. La hemorragia intestinal es tardía. Estos pacientes requieren angiografía mesentérica de urgencia u otro estudio por imágenes.

Por su parte, la isquemia mesentérica crónica o “angina abdominal”, se caracteriza por dolor abdominal postprandial intenso.

Variedad de la intensidad

El grado de gravedad de la colitis isquémica varía ampliamente desde una hipoperfusión que afecta sólo un segmento del colon hasta su totalidad. La mayoría de las veces se trata de una forma leve. Por el contrario, la gangrena isquémica del colon pone en peligro la vida del paciente. Según su presentación clínica la colitis isquémica puede ser transitoria y reversible (45% de los casos), crónica (19% de los casos), estensosante (13% de los casos), gangrenosa (19%) y una mínima proporción puede ser de tipo fulminante total.