Trastornos bipolares - Parte 2

Contenidos del curso de capacitación en PNIE dictado por la Dra. Andrea Marquez Lopez Mato. En colaboración con Dr. Gonzalo Illa, Dra Paula Oyhamburu y Srta. Fiorella Velasco.

Parte II

Dra. Andrea Lopez Mato

Dr. Pablo Beretta

Como habíamos adelantado, en esta parte describiremos los episodios mixtos y los ciclados rápidos, y seguidamente algunos lineamientos terapéuticos particulares. intentamos abordar el tema de la importancia de los temperamentos en la configuración de estas patologías y agregamos al final un anexo sobre la irritabilidad, debido a que puede prestarse a confusiones en el diagnóstico diferencial de este trastorno.

Episodios mixtos

Antes de describir la clínica de los episodios mixtos queremos parafrasear a Jamison, quien dice que “el término “bipolar” es oscuro y minimiza la enfermedad que se supone que representa... ya que deja de lado la importancia de los episodios mixtos, cuadros frecuentes y clínicamente muy relevantes...”

Desde hace bastante tiempo y distintos autores, nos preguntamos cómo se explica, desde un modelo en el que la manía y la depresión son estados que se alejan de la normalidad en direcciones opuestas, la posibilidad de la coexistencia. Dicho de otro modo, ¿cómo se hace para estar en dos lugares a la vez? Esta pregunta sólo tiene respuesta si se entiende al trastorno bipolar como un continuum de menor a mayor gravedad entre la depresión y la manía, y no como dos condiciones antagónicas que alternan.

Akiskal adhiere a esta postura diciendo que el episodio mixto se trata de un estado afectivo intermedio entre la manía del trastorno bipolar y la depresión unipolar.

Se reconocen actualmente dos cuadros característicos:

1- Hipomanía disfórica: en el que se encuentra la hipomanía con al menos dos síntomas depresivos coexistentes.

2- Depresión agitada (mixta): constituido por la depresión con dos de tres síntomas hipomaníacos: agitación motora, agitación psíquica o aceleración del pensamiento.

Ya Kraepelin había clasificado los cuadros mixtos en seis grupos basándose en "los tres grandes dominios de la vida psíquica": pensamiento, ánimo y volición (actividad) en:

• Manía depresiva o ansiosa

• Manía inhibida, manía con pensamiento empobrecido

• Estupor maníaco

• Depresión agitada

• Depresión con fuga de ideas

La forma más común es la manía depresiva, también llamada manía disfórica con  inhibición (depresión) en la esfera del ánimo, exitación en las del pensamiento y actividad, que hemos ya mencionado.

Algunos revisores modernos consideran que la mayoría de los casos vistos por Kraepelin fueron etapas de transición (entre una fase y otra) en el curso de un trastorno bipolar típico.

Para Akiskal, el hecho de encontrar entre los unipolares algunos síntomas de hipomanía, como distractibilidad, ideas aceleradas, agitación, y actividades riesgosas, los convierte en mixtos. Revisaremos este concepto al escribir sobre los temperamentos.

Hoy se considera que el 40% de los cuadros afectivos son mixtos y que tienen mal pronóstico, tienden a evolucionar en forma crónica, y tienen una elevada probabilidad de suicidio.

Tengamos en cuenta que el comportamiento suicida se encuentra en 1.3% de las manías y más del 50% en las formas mixtas.

Entre los diagnósticos diferenciales de los cuadros mixtos debemos mencionar al trastorno límite de la personalidad o borderline (donde los cambios de ánimo están relacionados con vivencias de abandono y no presentan  alteraciones marcadas del apetito y del sueño) y a la esquizofrenia (valorando la historia personal y familiar, los delirios de influencia, el aplanamiento afectivo en lugar de la disforia).

En los estudios complementarios de laboratorio de los cuadros mixtos se encuentra una combinación de lo hallado en episodios maníaco y depresivo por separado. Por ejemplo, la alteración del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal (TSD positiva) como en la depresión y MOPEG alto en orina, como en los pacientes maníacos.

Si volviéramos a la pregunta inicial de cómo se puede estar en dos lugares a la vez, contestaríamos que en realidad siempre se está más cerca de un polo que del otro.

Más adelante daremos algunas viñetas terapéuticas pero recordemos ahora que los antidepresivos en vez de lograr la desaparición de la depresión, causan en estos pacientes un cuadro de ansiedad, irritabilidad e insomnio que ha sido entendido como la generación de manía dentro de la depresión (viraje o switch). Pero lo que es más grave, propenden a tener menos estabilidad tímica intercrisis.

Cicladores  rapidos

Inicialmente descriptos por Dunner (1974) como aquellos casos con elevada frecuencia de cambios patológicos del estado de ánimo (criterio clínico) y con resistencia al tratamiento con litio (criterio terapéutico).

Actualmente el DSM IV especifica que los cicladores rápidos deben haber presentado al menos cuatro episodios de alteración del estado de ánimo en los doce meses previos y que cumplan los criterios para episodio depresivo mayor, maníaco, mixto, o hipomaníaco.

Su forma clínica más habitual cursa con depresiones y manías más graves y con mayor riesgo suicida. El inicio más frecuente es con un episodio depresivo y de aparición más temprana.

Según los actuales estudios epidemiológicos, el 15% a 20% de los pacientes bipolares son cicladores rápidos, principalmente mujeres (70%-90%). Algunos autores, siguiendo a Angst, han descripto episodios que duran días (ciclaje ultrarápido) u horas (ultra-ultrarápido). Es de observación clínica, que algunos son cicladores "tan" rápidos que ni siquiera presentan períodos de eutimia.

La prevalencia es similar en el trastorno bipolar tipo I y en el trastorno bipolar tipo II y no pareciera existir un patrón familiar es su presentación.

Algunas condiciones médicas favorecen su aparición como el hipotiroidismo, la menopausia, las epilepsias del lóbulo temporal, y el retraso mental. También lo precipitan el consumo de sustancias tóxicas y el tratamiento con antidepresivos (tal como lo esbozamos mas arriba).

La comorbilidad más frecuente es con trastornos de ansiedad, abuso de sustancias, trastorno límite de la personalidad e hipotiroidismo.

Las alteraciones psiconeuroendócrinas son similares a las que  corresponderían a la  presentación de ambas fases a la vez. Sin embargo es llamativo que en el test de TRH/TSH se encuentra hiperrespuesta en 46.15%  de los pacientes bipolares con ciclados rápidos, comparada a la característica respuesta normal o hiporespuesta de las depresiones unipolares. En este caso la hormonoterapia tiroidea sustitutiva se hace imprescindible y varía notoriamente el pronóstico.

Algunos autores plantean a la levo-tiroxina como medicación coadyuvante útil para todos los trastornos bipolares graves o resistentes, independiente de la presencia o no de alteraciones tiroideas subclínicas o detectadas por pruebas de laboratorio. No se recomienda el uso de tri-yodo-tironina ya que tiene posibilidad de desencadenar viraje a manía, que no se observa con la levo-tiroxina, ya que el organismo la deamina a demanda. Este fenómeno se trató en la entrega pertinente sobre el eje tiroideo.

Aproximaciones terapeuticas

No es el objeto de esta entrega describir el abordaje terapeútico de los desordenes bipolares, para lo que recomendamos revisar la bibliografía complementaria. Solamente y a modo de guía, consignaremos algunas aproximaciones.
 
Sabemos hasta el hartazgo que el tratamiento de elección para el trastorno bipolar es con estabilizadores del ánimo. Generalmente, a modo de rápida elección, decimos que la lamotrigina es muy útil para aquellos casos que se manifiestan con más recurrencias depresivas y más resistentes, que el litio es el mayor profiláctico y el preferible para los casos de mayor euforia y el único realmente profiláctico de recurrencias, que el ácido valproico es preferible para los bipolares con características "inestables” y los sintomáticos o con patología comorbida, que la carbamazepina se considera útil cuando aparece agitación disfórica e irritable y que el agregado de gabapentina resulta muy útil en casos de comorbilidad ansiosa.

Ya hemos señalado que es muy discutido el uso de antidepresivos, que de ser necesario deben limitarse en tiempo, forma y grupo químico (a los de menor viraje como los ISRS, el bupropión o la venlafaxina). No sólo pueden provocar un viraje sino que los últimos estudios muestran que los antidepresivos acortan los períodos intercrisis, generando menores períodos de eutimia.

Conocemos que los antipsicóticos atípicos en dosis moderadas son utilizados para los casos más resistentes, inestables e incapacitantes. Dentro de ellos la olanzapina se perfila para recurrencia de manía, sin  producir eventos depresivos, la quetiapina para recurrencia de depresión sin provocar manía y la clozapina, para refractariedad y aprobado (como el litio) para la prevención del suicidio. En casos de agitación extrema seguimos utilizando neurolépticos, que luego de estudios como el CATIE (que puede consultarse en www.aapb.org.ar ) han retomado su lugar tradicional, mas allá de la mala prensa inicial.
Señalemos desde una postura básica que, antes de inciar el tratamiento de cualquier episodio es necesario realizar una serie de pasos clínicos que son indispensables para una correcta elección del mismo: establecer o certificar el diagnóstico de trastorno bipolar y determinar de qué tipo se trata, establecer el tipo de cuadro que se está por tratar (maníaco, hipomaníaco, depresivo o mixto), establecer la gravedad del cuadro actual (leve moderado o grave), la presencia o no de síntomas psicóticos, y el riesgo suicida, obtener datos necesarios para incluir el presente cuadro dentro de un marco evolutivo, analizar el nivel de cumplimiento terapéutico (el 30% de los pacientes no cumplen satisfactoriamente las indicaciones) y evaluar comorbilidades.

La elección de droga, el tiempo y las dosis del tratamiento no serán especificados dado que dependen de la evolución clínica del paciente como respuesta al tratamiento elegido. Sin embargo recordemos que son los cuadros psiquiátricos donde más se recomienda la politerapia.