Riesgo de cáncer colorrectal poscribado con sigmoideoscopio flexible

Introducción

Se calcula que se producen más de 500.000 muertes anuales por adenocarcinoma colorrectal, considerado la tercera causa de muerte por cáncer en todo el mundo. Los síntomas aparecen tardíamente en el curso de la enfermedad y la única opción para su curación sigue siendo la cirugía precoz. En Estados Unidos, la pesquisa (o cribado) del cáncer colorrectal (CC) con endoscopio flexible ha sido el método más útil en la década pasada. Varios países europeos han comenzado a implementar programas de cribado con colonoscopia a gran escala en la población general. La evidencia muestra que la pesquisa endoscópica puede prevenir el cáncer colorrectal debido a la detección y extirpación de los pólipos premalignos y adenomatosos. Sin embargo, este resultado puede estar sobreestimado ya que no se conoce cuál es la magnitud de la regresión espontánea de los adenomas. Aparte de los trabajos a pequeña escala sobre la pesquisa con sigmoidescopio flexible ninguno de esos estudios ha investigado el cribado y la polipectomía en trabajos aleatorizados. La OMS recomienda que los programas de detección deben implementarse una vez que se haya demostrado su efectividad. El United Kingdom National Screening Committee explícitamente requiere que el cribado esté basado en estudios aleatorizados. El estudio NORwegian Colorectal CAncer Prevention (NORCCAP) es un trabajo controlado y aleatorizado poblacional para la prevención del CC que comparó los resultados del cribado con sigmoideoscopia con endoscopio flexible “una sola vez” y los resultados sin cribado (atención habitual). El primer punto final primario del estudio fue la incidencia de CC, la cual fue informada luego de 5, 10 y 15 años de seguimiento.

Este trabajo presenta los primeros resultados del NORCCAP 1 sobre la incidencia del CC luego de un mínimo de 6 años y la mortalidad del CC luego de un mínimo de 5 años de seguimiento. Los autores manifiestan que éste es el primer informe sobre los datos obtenidos sobre el efecto del cribado con sigmoideoscopio flexible de una población a gran escala basado en un estudio controlado y aleatorizado.”

Material y métodos

Estudio controlado y aleatorizado de cribado de la población general en 2 zonas de Noruega, la ciudad de Oslo y el condado de Telemark (población urbana y urbana mixta y, poblaciones rurales). Se incorporaron 55.736 participantes varones y mujeres de 55 a 64 años. Se compararon los resultados de los sujetos que intervinieron en la pesquisa del CC mediante la realización de sigmoideoscopia flexible por única vez, acompañado o no por un análisis de sangre oculta en materia fecal (n = 13.823) y se compararon con los sujetos que no intervinieron en el programa de pesquisa (n = 41.913) y oficiaron de grupo control.

Mediciones de los resultados principales: los puntos finales planeados fueron la incidencia cumulativa y la mortalidad por CC luego de 5, 10 y 15 años de seguimiento. Este primer informe del estudio presenta la incidencia cumulativa luego de 7 años de seguimiento y la relación de riesgo de mortalidad luego de 6 años.

Resultados

No se halló diferencia en la incidencia cumulativa de CC a los 7 años de seguimiento entre ambos grupos (134,5 vs. 131,9 casos por 100.000 personas año). Se halló una tendencia a la disminución de la mortalidad por CC al estudiar el análisis por intención de cribar (relación de riesgo 0,73). La comparación de los participantes de la pesquisa con los controles mostró una reducción estadísticamente significativa de CC (relación de riesgo 0,41) y de cáncer rectosigmoideo (0,24).

Comentarios

Este estudio mostró una reducción no significativa de la mortalidad del 27% por CC total y 37% por cáncer rectosigmoideo por el análisis por intención de cribar, sin una reducción de la incidencia cumulativa de CC luego de 7 años de seguimiento. Entre los participantes que intervinieron en la pesquisa, por análisis de protocolo (un análisis proclive al error de selección) mostró una reducción significativa del 59% en la incidencia del CC total y del 76% de reducción en la incidencia de cáncer rectosigmoideo. La reducción de la mortalidad es el objetivo final de cualquier programa de detección de cáncer. La detección endoscópica del CC tiene el posibilidad única de ir más allá de la detección del cáncer, es decir, puede prevenir y eliminar las lesiones precursoras del CC (polipectomía de los adenomas). En varios estudios de detección destinados a estudiar este potencial de la sigmoideoscopia flexible, el estudio Norwegian Colorectal Cancer Prevention 1 es el único trabajo con un diseño de invitación al estudio por “única vez” imitando a un programa de cribado.

¿Es demasiado pronto para ver el efecto del análisis por intención de cribar?

La curva de incidencia plana para el cáncer rectosigmoideo en los sujetos sometidos al estudio de detección ilustra que la pesquisa con sigmoideoscopio flexible se asocia con una reducción del riesgo de cáncer rectosigmoideo pos cribado, ya sea por la autoselección de personas de bajo riesgo, una tasa elevada de detección del método para los cánceres presentes pero asintomáticos o, un efecto genuino de la polipectomía preventiva del cáncer. Más participantes del estudio NORCCAP 1 eran fumadores pero tenían un perfil de riesgo más bajo, a juzgar por los hábitos alimenticios y el ejercicio físico, comparados con el grupo control. Por lo tanto, los autores descartan que este estudio tenga un efecto de “cribados sanos”. Los responsables de la investigación hallaron una tendencia a la reducción de la mortalidad por CC, tanto de la mortalidad por CC total (27%) como la mortalidad por cáncer rectosigmoideo (37%), pero sin significación estadística en el análisis por intención de cribar, el único análisis más importante desde el punto de vista de la salud pública. La reducción de la mortalidad en los participantes fue 59% y 76%, ambos porcentajes estadísticamente significativos comparados con el grupo control. Al hacer la evaluación de este último resultado se tuvo en cuenta que si se analizaba solo el grupo de participantes del programa de detección podía haber un riesgo relacionado con un error de selección. Dos posibilidades principales podrían explicar el efecto limitado de la pesquisa con el sigmoideoscopio flexible en este estudio: o bien el método no es eficaz para reducir la incidencia del CC o el período de demora para que se desarrolle el CC a partir de lesiones precursoras  es mucho más largo de lo que se supone. La otra posibilidad es más probable, como lo señalaron Cuzick y col.. La contaminación del grupo control con la colonoscopia no explica nuestras conclusiones, dicen los autores, ya que en Noruega no se organizó una pesquisa para el CC y la pesquisa oportunista es limitada. Según un estudio inédito GH, de 2006, menos del 5% de las colonoscopias en Noruega están relacionadas con un programa de detección del CC comparado con el 50% en Estados Unidos.

¿Cómo evaluar con un elevado porcentaje de prevalencia los cánceres detectados por la pesquisa?

La prevalencia de los CC diluirá cualquier efecto de la reducción de la incidencia por polipectomía. Se ha calculado que este efecto dura 2 años después de la pesquisa, pero teniendo en cuenta los resultados del estudio NORCCAP 1, puede durar mucho más de lo previsto. Excluyendo selectivamente del análisis a los CC detectados por la pesquisa podría dar un efecto significativamente elevado de detección mediante el sigmoideoscopio flexible sobre la reducción de la incidencia de CC en las personas participantes, pero esto lleva a graves sesgos. Como el grupo similar de casos de cáncer prevalencia no puede ser identificado y excluido del grupo control, este tipo de análisis subestimaría el efecto de pesquisa del sigmoideoscopio flexible.

Por lo tanto, dicen los autores, “hemos elegido basar nuestras conclusiones en la incidencia cumulativa. Como la pesquisa con el sigmoideoscopio flexible no tuvo efecto sobre la incidencia total de la mortalidad por CC en el análisis de intención de cribar en esta etapa del seguimiento, no hicimos un análisis separado de las dos modalidades de detección (sigmoideoscopio flexible y sigmoideoscopio flexible combinado con la prueba de sangre oculta en materia fecal).” Sin embargo, de los 13 casos de CC estudiados mediante ambas modalidades de selección, 3 fueron detectados por una prueba de sangre oculta en materia fecal positiva, a pesar de la negatividad de la endoscopia con sigmoideoscopio flexible.

Estudios previos con control de casos y de observación, como así estudios aleatorizados a pequeña escala, han mostrado que la pesquisa endoscópica puede disminuir la incidencia de CC en un 50-90%. “Nuestros resultados,” dicen, “con 33 casos detectados durante el programa de pesquisa y 38 casos de cáncer diagnosticados durante los 7 años posteriores al período de pesquisa indican que la detección con sigmoideoscopio flexible puede detectar cerca del 50% de las lesiones neoplásicas o precancerosas dentro de los 7 años calendario.” Esto coincide con lo hallado por estudios en Dinamarca y Canadá. Existen algunas diferencias en el aspecto diagnóstico durante el período de los estudios con sigmoideoscopio flexible. Las tasas de cualquier neoplasia (19%) y de neoplasia avanzada (5%) en el presente estudio fueron superiores o comparables a las de un estudio inglés (12 y 15%) y otro italiano (12 y 3,4%) con sigmoideoscopio flexible, en personas de 55-64 años.