Evaluación del paciente con hepatitis B

Evaluación inicial

La evaluación inicial de un paciente portador del antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) tiene como objetivo establecer el diagnóstico y evaluar el grado (actividad) y estadio de la enfermedad en relación con la historia natural compleja y dinámica de la hepatitis B. La infección por el virus de la hepatitis B (HBV) evoluciona a través de varias fases, y su comportamiento depende de la virulencia del HBV, el modo de infección, la etnia y la presencia de comorbilidades. Estas fases incluyen: 1) una fase inicial de tolerancia inmunológica, la que ocurre típicamente en los niños, y se caracteriza por niveles elevados de ADN HBV, presencia del antígeno e de la hepatitis B (HBeAg) pero con niveles normales de aminotransferasa y ausencia de actividad de la enfermedad; 2) fase de inmuno actividad de la hepatitis crónica marcada por niveles moderados o altos de replicación viral, con actividad continuada o fluctuante pudiendo ocurrir la elevación de las aminotrasferasas si el daño hepático es progresivo y, 3) un estado de portador inactivo, caracterizado por niveles bajos de replicación viral, ausencia de HBeAg y concentración normal de aminotransferasas en presencia de hepatopatía inactiva.  La hepatitis B crónica es una enfermedad dinámica y los pacientes pueden pasar de una fase a otra o entrar en remisión, de un estado activo a uno inactivo de la enfermedad. Durante los períodos de inactividad puede haber un daño progresivo del hígado hasta llegar a la cirrosis y sus complicaciones, como así el carcinoma hepatocelular. Por lo tanto, la presencia de HBsAg en el suero puede tener diversas complicaciones, indicando hepatitis B aguda o crónica que puede ser leve o severa y progresiva. El objetivo de la evaluación inicial debe estar determinado por la fase en que se halla la infección por HBV, la gravedad de la enfermedad y la necesidad de control y tratamiento.

La evaluación final debe incluir una historia médica completa con especial atención en los diferentes modos y momentos de la infección. Los elementos importantes de la historia son la exposición a la sangre o sus derivados, el abuso de drogas intravenosas, la exposición sexual, la exposición ocupacional y los antecedentes familiares de hepatitis B. Ante la sospecha de hepatitis B aguda, es importante pesquisar los antecedentes recientes de procedimientos médicos, en particular las cirugías ambulatorias. En los inmigrantes de países con alta prevalencia de infección por HBV deben pesquisarse la historia familiar de hepatitis, cirrosis y cáncer hepático como así otros modos de exposición como rituales de escarificación, perforaciones (piercing) y procedimientos médicos tradicionales o inseguros.

El momento del comienzo de la infección en pacientes con hepatitis B crónica suele ser difícil de establecer. La mayoría de los pacientes con hepatitis B crónica no reportan un antecedente agudo, mientras que el momento de la exposición puede ser incierto. Si el paciente es donante de sangre hay que tener en cuenta que su sangre ha sido sometida a estudios de HBsAg: en Estados Unidos el HBsAg desde 1972 y los anticuerpos contra el antígeno core de la hepatitis B (anti-HBc) desde 1987. Como en todos los pacientes con enfermedad hepática, es importante recabar una historia detallada de los medicamentos recibidos hasta el presente, sobre todo los de venta libre, hierbas y medicaciones alternativas. Se deben documentar los hábitos personales (cigarrillo, consumo de alcohol, abuso de drogas, actividad sexual). Es importante si el paciente ha recibido previamente un tratamiento para la infección por HBV y si a su vez están infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y los antirretrovirales exactos utilizados en el presente y el pasado, porque pueden promover resistencia viral y afectar las elecciones terapéuticas. 

El examen físico inicial debe documentar la presencia o la falta de signos de hepatopatía crónica. En la mayoría de los pacientes con hepatitis B crónica, el examen físico es normal. La presencia de ictericia, hepatomegalia o un hígado pequeño, esplenomegalia, eritema palmar, angiomas araña, contractura de Dupuytren, ginecomastia, ascitis, edema periférico, cabeza de medusa o asterixis indican un estado avanzado de la enfermedad. Se deben buscar signos de otros desórdenes que pueden modificar la decisión terapéutica, como insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal o enfermedad tiroidea; asimismo, buscar evidencia de manifestaciones extrahepáticas de la infección por HBV (erupción, artritis y neuropatía).

En la primera visita, las pruebas de laboratorio incluyen las determinaciones séricas de enzimas hepáticas, bilirrubina, albúmina, proteínas y creatinina, hemograma, coagulograma y alfa-fetoproteína. El diagnóstico se confirma mediante el HBsAg, el HBeAg, el anticuerpo anti HBeAg (anti-HBe) y el ADN HBV. Es útil repetir la prueba de HBsAg porque los pacientes suelen decir que han tenido hepatitis B basados en la presencia del anticuerpo contra el HBsAg (anti-HBs) o anti-HBc solos. Las pruebas para estos 2 anticuerpos no suelen ser necesarias, aunque la presencia de inmunoglobulina M anti-HBc puede ser apropiada para establecer si la hepatitis B es aguda.

La hepatitis B crónica no puede ser correctamente clasificada sobre la base de una sola evaluación requiriendo análisis seriados de las enzimas hepáticas; casi siempre, el ADN HBV es útil, sobre todo cuando la hepatitis B crónica no se acompaña de HBeAg, la cual presenta variaciones fluctuantes de los niveles de aminotransferasas séricas en respuesta a los niveles fluctuantes del ADN HBV. Se considera que una determinación sola de alanina aminotransferasa (ALT) normal significa que el paciente es un portador inactivo o que tienen tolerancia inmunológica y puede afectar la decisión de realizar una biopsia hepática o iniciar el tratamiento. Los análisis seriados deben hacerse antes de asumir que las aminotransferasas son normales; por otra parte, el nivel de ALT normal asociado a un nivel de aspartato transferasa (AST) elevado, hiperbilirrubinemia o hipoalbuminemia puede sugerir un estado avanzado de la enfermedad y aún de cirrosis. También es importante interpretar los resultados de los análisis dentro del contexto de las características del análisis. Por ejemplo, por la mayor sensibilidad del análisis de ADN HBV, algunos pacientes que antes se creía negativos para el ADN HBV pueden tener una viremia baja. Del mismo modo, el nivel absoluto de ALT puede ser más importante que esta relación con los límites normales locales, porque los valores extremos elevados del rango actualmente aceptado se asocian con un riesgo elevado de daño histológico y de enfermedad progresiva, y probablemente no es aceptado como un perfil del todo normal en los pacientes que se presumen portadores o inmunotolerantes.
 
Otros estudios de laboratorio son importantes para definir la gravedad de la enfermedad y pueden avalar la presencia de fibrosis o hepatopatía avanzada. Un nivel elevado de alfa fetoproteína también puede significar enfermedad avanzada. Aunque menos seguros que la biopsia hepática para determinar el estadio histológico actual, algunos análisis de laboratorio pueden ayudar a detectar si la enfermedad es avanzada o mínima. El análisis de estos “signos de alarma” debe ser hecho en forma sistemática en la evaluación inicial. También la pesquisa de coinfecciones con el virus de la hepatitis C, la hepatitis por el virus delta y el VIH, porque pueden alterar el tratamiento y el pronóstico.

Interpretación de las pruebas serológicas

La investigación del genotipo de la hepatitis B puede brindar cierta información sobre la historia natural de la enfermedad y el riesgo de cáncer hepático. Sin embargo, en la mayoría de los casos, en la práctica clínica este análisis no es necesario y se reservará para pacientes seleccionados y protocolos de investigación. Asimismo, el estudio de las mutaciones que confieren resistencia a los agentes antivirales no es aplicable a la evaluación inicial en la práctica diaria.

Entre los estudios por imágenes, el inicial es la ecografía abdominal. El operador debe buscar principalmente signos de enfermedad hepática avanzada (contorno irregular del hígado, esplenomegalia, ascitis, flujo de la vena portal anormal) y nódulos hepáticos. También sirve como base para imágenes futuras como parte de la pesquisa de carcinoma hepático.

El papel de la biopsia hepática para esta evaluación es controvertido. Su indicación no es absoluta pero la biopsia sigue siendo el estándar de oro para evaluar la actividad necroinflamatoria (grado) y el grado de fibrosis (estadio) y sirve como base para el seguimiento. El papel más importante de la biopsia es ayudar a decidir la necesidad de un tratamiento antiviral. Por lo tanto, la biopsia se hará si su resultado puede modificar el tratamiento. Ésto es muy útil en los pacientes con niveles enzimáticos bajos o normales en quienes la biopsia puede determinar si la enfermedad es activa o no, si es progresiva en un paciente portador inactivo o con tolerancia inmunológica. Por otra parte, si la decisión de tratar es obvia antes de la biopsia hepática, entonces ésta solo sirve como base para las evaluaciones posteriores. Para realizar el procedimiento cuando existe una indicación específica se recomienda analizarlo junto con el paciente.