Desarrollo:

Los leiomiomas son neoplasias benignas con diferenciación de músculo liso.  Se clasifican en tres tipos distintos: piloleiomiomas, angioleiomiomas y leiomiomas genitales.  Los piloleiomiomas se desarrollan del músculo erector piloso de la unidad pilosebácea.

Clínicamente se caracterizan por ser nódulos color carne o rojo amarronados firmes, redondos u ovales que aparecen más frecuentemente en cara, tronco o extremidades.  El tamaño de las lesiones varían, pero pueden ser menores a 1.5 cm de diámetro.  Más frecuentemente son múltiples.  Se denomina síndrome de Reed a los piloleiomiomas familiares o hereditarios múltiples asociados con leiomiomas uterinos.  El síndrome de Reed es un desórden heredado de forma autosómica dominante con penetrancia incompleta.  Se han descripto dos tipos de manifestaciones segmentarias en enfermedades autosómicas dominantes, incluyendo el síndrome de Reed.  Clínicamente, el tipo 1 muestra sólo lesiones en una distribución segmentaria, pero el tipo 2 se caracteriza por una distribución segmentaria más pronunciada superpuesto con el fenotipo nosegmentario común.

Los leiomiomas son tumores dolorosos de la piel.  Casi el 90% de los pacientes reportan dolor asociado a la lesión.

Se ha descripto a la toxina botulínica como segura y eficaz en el tratamiento de condiciones dolorosas como el dolor miofacial crónico y síndromes dolorosos cervicales.  En este artículo se reporta el uso de toxina botulínica para mejorar el dolor en leiomiomatosis segmentaria tipo 2.

REPORTE DEL CASO:

Paciente femenina de 35 años que consulta por pápulas y nódulos dolorosos en la parte izquierda del cuerpo de 21 años de duración.  El dolor empeoraba con la exposición al frío, era episódico, y generalmente alteraba las actividades cotidianas.  Presentaba antecedentes de histerectomía subtotal por dolor y sangrado uterino disfuncional asociado con leiomiomas uterinos.  El exámen físico reveló múltiples pápulas y nódulos dolorosos, rojo amarronados, firmes de 5 a 15 mm localizados más frecuentemente en la parte izquierda del cuerpo (fig 1 A).  El resto del exámen físico fue normal.  El exámen histopatológico reveló características típicas de leiomioma.  La paciente reportó leiomiomas cutáneos y uterinos en una prima materna con cáncer de mama y cáncer renal en su hermano sin leiomiomas.

Fig 1.  A. Múltiples pápulas dolorosas de 5 a 15 mm y nódulos, rojo amarronados en pierna izquierda, hombro, y extremidad superior izquierda

Fig 1. B. Inyección de toxina botulínica 

Con éstos hallazgos, a la paciente se le diagnosticó síndrome de Reed.  Clínicamente, la distribución de las lesiones fue compatible con leiomiomatosis segmentaria tipo 2.  Las investigaciones de laboratorio incluyeron hemograma, perfil bioquímico, marcadores tumorales, tests urinarios, niveles de hormonas sexuales, radiografía de tórax, éstos estudios fueron normales o negativos.  La tomografía por emisión de positrones excluyó tumores ocultos.

Las lesiones no respondían a los analgésicos.  Los dos leiomiomas sintomáticos más grandes se extirparon quirúrgicamente.  El tratamiento previo con gabapentin (hasta 1200 mg/día) sólo o en combinación con tramadol (100 mg/día) también fallaron en mejorar el dolor.  Se decidió utilizar toxina botulínica para aliviar el dolor de la paciente.

Se utilizó una escala visual para medir los cambios del nivel de dolor de la paciente.
Se aplicó toxina botulínica A en el brazo y pierna.  Se preparó 100 unidades/ml de toxina botulínica y se aplicaron inyecciones en 15 sitios; cada lesión recibió 5 a 15 unidades (un total de 100 unidades, Fig 1 B).  Se inyectaron las lesiones sólo una vez.  Luego de 30 días, la intensidad del dolor medida por la escala visual varió de 4 a 7 (media 5) y la frecuencia del dolor variaba de 2 a 7 (media 3, Fig 2).

Fig 2.  Intensidad y frecuencia del dolor.  El score medio del dolor semanal se medía por una escala visual.  Los asteriscos muestran la semana 1, que indica el score visual del paciente en el séptimo día postinyección.

Antes del tratamiento de toxina botulínica, el paciente tomaba gabapentin 1800 mg/día (total, 54 g/mes) y 300 mg/día de tramadol (total, 9 g/mes).  Luego del tratamiento, ella recibió un total de 18.6 g de gabapentin y un total de 5 g de tramadol durante los primeros 30 días de tratamiento con toxina botulínica.  Durante el segundo y tercer mes, ella recibió 19.8 g y 23.8 g de gabapentin y 7 g y 10 g de tramadol, respectivamente.  Al final del cuarto mes, la dosis total de analgésicos retornó a casi los niveles pretratamiento.  Con éstas observaciones, se puede decir que la toxina botulínica logró una reducción en el uso de analgésicos.  La paciente estaba satisfecha con el tratamiento y estaba esperando continuar con la terapia.

Discusión

El dolor en los leiomiomas puede comenzar espontáneamente o luego de estimulación física como la presión, trauma, o frote y generalmente se agrava con el contacto con el frío.  En algunas circunstancias, el dolor tiene un mayor impacto en la calidad de vida del paciente, y en pocos casos puede conducir al suicidio.

El mecanismo del dolor relacionado con leiomioma no está del todo conocido.  Se han propuesto diversos mecanismos.  Una teoría podría ser que el dolor de los leiomiomas sería ocasionado por compresión de los nervios cutáneos.

La contracción del músculo liso en los leiomiomas o la presencia de incremento del número de elementos nerviosos en el tumor son otros mecanismos propuestos en la asociación de dolor con el leiomioma.  El músculo liso está bajo el control del sistema nervioso autonómico.  El incremento de la concentración del calcio citoplasmático con las demás interacciones es el estímulo primario para la contracción del músculo liso. 

Las opciones de tratamiento de los leiomiomas varían dependiendo de la localización, número de lesiones, y síntomas asociados.  Las lesiones cutáneas solitarias pueden extirparse.  Los porcentajes de recurrencia luego de la cirugía son altos y hace que la cirugía sea impracticable en leiomiomas múltiples.  En general los agentes farmacológicos como nifedipina, doxazosin, y gabapentin han sido la terapia de elección en leiomiomas múltiples, no obstante, faltan ensayos controlados para confirmar la efectividad de cada de uno de éstos agentes en el tratamiento del dolor relacionado a los leiomiomas.

La toxina botulínica ha sido utilizada para tratar ciertos síndromes dolorosos como el dolor miofacial crónico y el síndrome cervical doloroso.  El mecanismo de acción de la toxina botulínica contra el dolor podría relacionarse a la interferencia en las vías de transmisión del dolor.

La toxina botulínica inhibe la liberación de neuropéptidos, incluyendo sustancia P, glutamato.  Estas sustancias son mediadores del dolor, y su inhibición resulta en la inhibición de la sensibilización periférica como consecuencia de la reducción de señales nociceptivas al cordón espinal (sensibilización central).  Por lo tanto, la inhibición de la sensibilización central y periférica puede explicar los beneficios de la toxina botulínica en el dolor.

La reducción de la contracción muscular y el efecto inhibitorio de los neurotransmisores han sido involucrados en el caso del leiomioma, porque se piensa que ambos mecanismos contribuyen al dolor de éstos tumores.

La paciente experimentó disminución en la reducción de la intensidad y frecuencia del dolor durante los primeros 30 días de la aplicación del tratamiento.

No obstante, el incremento del uso de analgésicos durante el seguimiento reflejó la necesidad de inyecciones repetidas de toxina botulínica.

¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?

De éste artículo se deduce que la toxina botulínica podría ser una nueva terapéutica en el tratamiento de la reducción en la intensidad y frecuencia del dolor provocado por los leiomiomas.  No se conocen efectos adversos sistémicos ocasionados por la toxina botulínica, puede combinarse con otros tratamientos.  El uso de toxina botulínica provocó una disminución en la utilización de analgésicos en la paciente de éste artículo.

♦ Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodriguez Rivello.