Aborto en el segundo trimestre

Hace más de 20 años que la Dra. Elizabeth Connell escribió: “… no hay razón para que el aborto en el segundo trimestre no pase a ser una dolencia médica histórica como lo son la peste bubónica y la poliomielitis.” La Dra. Connell anunció que en la década siguiente el uso de anticonceptivos más eficaces y el creciente acceso al aborto durante el primer trimestre harían que el aborto del segundo trimestre pasara a ser más una “memoria terapéutica” obsoleta que una “realidad médica.”

El aborto en el segundo trimestre comprende el 10-15% de los 42 millones de abortos que ocurren en todo el mundo cada año. En Estados Unidos, la proporción de abortos en el segundo trimestre varió muy poco desde 1992. De acuerdo con los datos de vigilancia de los CDC (Centros de Control y Prevención de las Enfermedades, el 12% de los abortos ocurre en la semana 13 de gestación o después). En general, el 3,7% de todos los abortos ocurre en las semanas 16 a 20 y el 1,3% en la semana 21. Aunque los abortos en el segundo trimestre representan un pequeño porcentaje de los abortos totales, todavía siguen representando unos 130.000 procedimientos anuales en Estados Unidos.  Es razonable preguntarse porqué la predicción de la Dra. Connell no se ha cumplido. En parte, porque la premisa que la mujer podría usar una anticoncepción más efectiva y tener mejor acceso a los servicios para abortos en el primer trimestre no se cumplió. Aproximadamente el 50% de los embarazos en Estados Unidos son no planificados llegando a término el 50% de ellos. Aunque algunos abortos en el segundo trimestre ocurren por enfermedad materna y anomalías fetales, la mayoría son la consecuencia de retrasar el aborto en el primer trimestre de los embarazos no deseados. En un hospital público importante de Estados Unidos, el 58% de las pacientes sometidas a procedimientos durante el segundo trimestre obtuvo su test de embarazo ya pasado el primer trimestre. Las pacientes del segundo trimestre fueron menos precisas en establecer la fecha de su última menstruación, tenían pocos síntomas relacionados con el embarazo mientras que este grupo de mujeres utilizaba más anticonceptivos hormonales. Las pacientes con abortos en el segundo trimestre requirieron más tiempo para planificar el aborto (59%), para hacer el diagnóstico de embarazo (36%) y para decidir sobre la continuidad del embarazo (39%) que las pacientes del primer trimestre. Un estudio comprobó la existencia de problemas económicos o de cobertura médica que impidieron que muchas mujeres consigan hacer el aborto dentro del primer trimestre. Irónicamente, dice la autora, desde 1977 la legislación ha prohibido el uso de fondos federales para el aborto mientras que continúa en aumento la necesidad de servicios para el aborto en el segundo trimestre. Aunque el aborto en el segundo trimestre comprende una proporción relativamente pequeña de todos los abortos inducidos, se asocia con una morbilidad desproporcionada. Dos tercios de las complicaciones mayores por aborto y la mitad de la mortalidad por aborto ocurren en embarazos interrumpidos luego de la 13 semana de gestación, más comúnmente en países en los que el aborto no es seguro por no ser legal. En los países en los que el aborto es legal, el riesgo de complicaciones por aborto en el segundo trimestre¾tanto médico como quirúrgico¾es bajo. Todavía sigue siendo objeto de controversia el modo de realizar el aborto en el segundo trimestre, en particular en lo referente a si se hace por inducción del trabajo de parto o si se evacua el útero quirúrgicamente. 

Aborto quirúrgico

Antecedentes históricos

La dilatación y la evacuación (DyE), el método prevalerte para el aborto en el segundo trimestre en Estados Unidos, es utilizada para más del 98% de todos los abortos durante ese período. A pesar de la aceptación general en Estados Unidos y los datos de 30 años confirmado su seguridad, la DyE sigue siendo una innovación quirúrgica relativamente reciente que continúa en evolución. El Joint Program on the Study of Abortion, un estudio prospectivo que hizo la revisión de las historias de miles de abortos en la década de 1970, comprobó que la DyE tenía tasas de hemorragia e infección inferiores que otros métodos usados en ese momento. Sin duda, la provocación del aborto mediante la instilación de urea o solución salina hipertónica mostró una tasa dos veces más elevada de complicaciones mayores que las pacientes sometidas a DyE. Como resultado, la proporción de abortos realizados en Estados Unidos a las 13 o más semanas de gestación aumentó del 31% en 1974 al 97% en 2004, mientras que el porcentaje de abortos realizados por instilación intrauterina, en la misma etapa del embarazo disminuyó del 57% al 0,5%, en el mismo período.

La mortalidad por aborto con DyE ha permanecido constante desde la década de 1980. Los CDC comprobaron una reducción de 10,4 muertes/100.000 casos entre 1972 y 1976 a 3,3 muertes/100.000 casos entre 1977 y 1982. Lamentablemente, los CDC no pueden calcular la tasa de abortos fatales en el nivel nacional entre 1998 y 2002, por la falta de informes de algunos estados que no envían datos a los CDC. Sin embargo, solo murieron 10 mujeres por complicaciones entre casi 850.000 abortos inducidos reportados al CDC en 2004, en su gran mayoría como producto de la DyE.

Varios estudios han comprobado la seguridad de la DyE con respecto a partos pretérmino espontáneos posteriores, placenta anormal o complicaciones perinatales. El aborto quirúrgico también ofrece muchas ventajas comparado con el aborto médico. La DyE permite a las pacientes y los médicos determinar el momento del aborto. La paciente tarda 1 o  2 días en hacer la preparación cervical con dilatadores osmóticos, agentes químicos de maduración o una combinación de ambos. Los cirujanos experimentados realizan el aborto en menos de 30 minutos, como un procedimiento ambulatorio; en general, las pacientes pueden retornar al trabajo al día siguiente. Muchas mujeres sienten que la previsibilidad del aborto quirúrgico y la posibilidad de evitar el recuerdo de un trabajo de parto prolongado hacen que la DyE sea emocionalmente menos problemática que la inducción del aborto. La DyE también puede ser menos costosa, sobre todo si se hace en forma ambulatoria. Por último, el control del momento en que se hará el aborto y la previsibilidad de la DyE pueden ofrecer beneficios médicos para pacientes con tipos específicos de compromiso médico. Lamentablemente, en Estados Unidos muchas mujeres tienen poca posibilidad de elegir el método del aborto en el segundo trimestre porque no tienen un buen acceso a los servicios quirúrgicos destinados a su realización. El requerimiento más importante para cualquier programa de DyE seguro es que el cirujano sea hábil y experimentado en ese método.

Muchos de los cirujanos más aptos ya se han jubilado y no se sabe a ciencia cierta si la nueva generación de prestadores los reemplazarán. Una encuesta nacional a los directores de programas de residentes en obstetricia y ginecología comprobó que el 51% de los programas ofrecía entrenamiento para el aborto comparado con solo el 12% en 1992. Sin embargo, en los programas que ofrecen entrenamiento, la mayoría solo entrenó a la mitad de sus residentes en la técnica DyE y muy pocos ofrecieron el número de procedimientos necesarios para obtener competencia. Recientemente se ha desarrollado el programa Ryan Training para asegurar el entrenamiento de los residentes en coincidencia con los servicios para abortos, otorgar becas para planificación familiar, crear una subespecialidad académica destinada al entrenamiento y provisión de servicios de planificación familiar; todo ésto permitirá el acceso a un método seguro y conveniente de evacuación uterina.
 
Novedades

Lamentablemente, la realización de la DyE en edades gestacionales más avanzadas requiere múltiples equipos de dilatadores osmóticos y varios días de espera lo que aumenta los costos (traslados, hospedaje, lucro cesante). Para contrarrestar estos inconvenientes, en la década pasada los prestadores aumentaron el uso del misoprostol, un análogo sintético de la prostaglandina E1 (PG E1), ya sea solo como un agente de maduración o un agregado a la dilatación mecánica y osmótica tradicionales. Aunque muchos estudios han comprobado la seguridad y eficacia del misoprostol previo a los procedimientos aspirativos en el primer trimestre, pocos compararon su seguridad y eficacia vs. dilatación osmótica previa al aborto en el segundo trimestre. Aunque los autores de un estudio concluyeron que el misoprostol oral podría reducir o eliminar en forma segura la necesidad de tratamientos con laminarias, ellos reconocieron que su estudio retrospectivo no fue diseñado para comparar métodos. También comprobaron que, en general, la dilatación era más satisfactoria con laminaria que sin laminaria, independientemente del uso o no de misoprostol. Cuando el misoprostol fue utilizado solo se detectó una estrecha asociación entre la necesidad de una dilatación adicional y la edad gestacional: las pacientes con menos semanas de gestación tenían mayor probabilidad de requerir dilatación adicional.

Hasta el momento, el único estudio aleatorizado, controlado, con control doble ciego que comparó el misoprostol con la práctica tradicional de la colocación de una laminaria durante las horas de la noche antes de la cirugía para el aborto en el segundo trimestre fue el de Goldberg y col.. Las pacientes de 13-16 semanas de gestación recibieron 400 µg de misoprostol vaginal, 3-4 horas antes de la operación o la colocación de una laminaria con permanencia durante las horas de la noche. El resultado principal evaluado fue la duración del procedimiento; el resultado secundario incluyó la terminación del procedimiento en el primer intento, la dificultad del procedimiento y el puntaje de dolor y preferencia de las pacientes. Los abortos en el segundo trimestre luego de la administración de misoprostol en el mismo día duraron más y fueron técnicamente más dificultosos que los abortos precedidos por la permanencia de una laminaria durante la noche. Sin embargo, las pacientes prefirieron un régimen del mismo día y la gran mayoría de los procedimientos en ambos grupos fueron realizados en forma segura, con una dilatación adecuada. Ningún estudio ha comparado directamente los procedimientos para abortos en el segundo trimestre en el mismo día de la dilatación usando dilatadores preoperatorios vs. misoprostol preoperatorio.

Independientemente de la seguridad y eficacia del misoprostol como único agente dilatador, suele servir como un agregado útil para la dilatación osmótica tradicional, en particular cuando el cuello uterino se resiste a un número adecuado de dilatadores osmóticos. Sin embargo, no queda claro cuál es el momento más adecuado para utilizar el misoprostol, su dosis y vía de administración. Para determinar si el misoprostol oral como adyuvante mejora realmente la preparación cervical con luminaria, Edelman y col. realizaron un estudio aleatorizado, con control a doble ciego y controlado con placebo, y compararon la preparación cervical preoperatoria con dilatación previa con laminaria y placebo o 400 µg de misoprostol oral, 90 minutos antes de la DyE, en gestaciones de 16-24 semanas. Aunque algunos cirujanos informaron que tuvieron la sensación subjetiva de que la dilatación después del pretratamiento con misoprostol era más fácil, el estudio no halló diferencias objetivas en la dilatación cervical, medida por el pasaje de dilatadores rígidos, necesidad de dilatación adicional o duración del procedimiento en gestaciones <19 semanas. Por otra parte, las mujeres que recibieron misoprostol oral experimentaron más efectos colaterales. Los autores concluyeron que el uso del misoprostol acompañando por la colocación de una laminaria aumenta la dilatación cervical en las gestaciones >19 semanas; el uso en gestaciones de menos semanas podría aumentar el discomfort sin conferir un beneficio objetivo.

Los investigadores han evaluado otros agentes farmacológicos como agentes de maduración para ser usados como fármaco de primera elección o como agentes de maduración adyuvante, como el gemeprost, el metenoprost, la prostaglandina PGF2α y los supositorios de PGE2. Aunque el costo o la falta de disponibilidad actual del mifepristona hace que sea menos utilizada por los médicos de Estados Unidos y Canadá, tiene gran valor clínico, sola o combinada con misoprostol o laminaria. La administración de mifepristona antes de la DyE con misoprostol en el segundo trimestre disminuyó la duración del procedimiento y el riesgo de lesión cervical. Sin embargo, el uso de la mifepristona también aumentó el costo del procedimiento, el número de visitas totales de la paciente y de la expulsiones fetales pre DyE. Entre las ventajas de la mifepristona como adyuvante se mencionan la disminución del tiempo de espera después de la administración de misoprostol (1,7 ± 0,6 vs. 2,1 ± 0,7 horas), una disminución significativa del número de dilatadores osmóticos usados y, la obtención de mayor dilatación cervical luego del tratamiento preoperatorio con mifepristona. La diferencia en el grado de dilatación cervical se notó tanto en el grupo con administración sublingual como en el grupo con administración vaginal. Dada la relación inversa entre la dilatación cervical y la morbilidad operatoria, es posible que el uso adyuvante de la mifepristona podría disminuir la morbilidad quirúrgica general durante la DyE.

Aborto médico

Antecedentes históricos

A través de toda la historia, las mujeres han intentado provocar el aborto usando cualquier método, remedios folclóricos y el saber tradicional. Por suerte, han aparecido abortivos para el segundo trimestre más seguros, algunos tan efectivos como para haber disminuido la brecha tradicional que existía con el aborto quirúrgico respecto de la seguridad. Se han utilizado inyecciones de agentes hipertónicos en la cavidad amniótica (el primero utilizado fue la solución salina), los cuales han sido bastante abandonados por provocar hipernatremia, coagulopatía y hemorragia masiva. Los regímenes hiperosmolares suelen requerir el uso concomitante de agentes de inducción médica para estimular las contracciones y el parto. La ocitocina, el agente inductor más utilizado en los embarazos de mayor edad gestacional, administrada sola no induce efectivamente el trabajo de parto, ya que en el segundo trimestre el número de receptores miometriales de ocitocina aumentan con la edad gestacional. Comparada con el misoprostol, la ocitocina requiere mayor tiempo de inducción y tiene mayores tasas de efectos colaterales importantes, en particular la intoxicación acuosa.

El avance más importante de los últimos tiempo en el aborto médico ha sido el uso de PG como el carboprost, la sulprostona, el gemeprost y el misoprostol, de los cuales, el carboprost, un análogo de la PGF2α, es menos tolerado que los análogos E y se usa poco. La sulprostona un análogo E2, se asocia con infarto de miocardio y tampoco se usa más. El gemeprost y el misoprostol, ambos análogos E1, siguen siendo los análogos más comunes que actualmente se utilizan para la inducción del aborto. Ambos inducen el trabajo del parto con mayor eficacia y menos efectos colaterales que las PGF2α intraamnióticas y la PG E2  extraamniótica. La PG E1 también es más efectiva que los regímenes de inducción en el segundo trimestre, usando solo ocitocina u ocitocina combinada con otros tipos de PG. Cuando se hace la comparación directa entre análogos PG E1, el misoprostol es equivalente o más eficaz que el gemeprost. Sin embargo, su uso está limitado por su costo, inestabilidad a la temperatura ambiente y vías de administración limitadas cuando se compara con el misoprostol el cual tiene la ventaja de iniciar las contracciones uterinas y la maduración cervical a cualquier edad gestacional (a diferencia de otros agentes como la ocitocina); se usa en dosis decrecientes a medida que avanza el embarazo. Es termoestable, ampliamente disponible, bien tolerado y barato. Las dosis más frecuentes disminuyen el intervalo entre la inducción y el aborto.