Durante los últimos 30 años en los Estados Unidos, hubo un importante aumento en la prevalencia de sobrepeso entre los jóvenes y niños. Aproximadamente el 26% de los niños de 2 a 5 años tienen sobrepeso o riesgo de padecerlo. En los niños pequeños se asocia con complicaciones tardías de la obesidad, tales como la hiperlipidemia, hipertensión, asma y diabetes tipo II, y una mayor morbimortalidad en la vida adulta. De esta manera el examen de los factores determinantes del exceso de peso en el grupo de edad preescolar puede ayudar a evitar complicaciones secundarias al exceso de peso.
Los estudios experimentales en adultos han demostrado que la restricción de sueño se traduce en reducción de los niveles de la grasa derivada de la hormona leptina y el aumento de los niveles de la hormona ghrelin, que a su vez puede estimular el hambre y aumento la ganancia de peso. En los estudios epidemiológicos, la corta duración del sueño se ha relacionado con el aumento de peso, la obesidad, la enfermedad de las arterias coronarias y la diabetes en adultos. La misma asociación a la inversa se da entre la duración del sueño y el sobrepeso, esto se ha observado en estudios transversales en niños mayores y adolescentes.
En un estudio transversal realizado por Von Kries y col., donde estudiaron a 6.862 niños con edades comprendidas entre 5 a 6 años; encontraron que la prevalencia de sobrepeso, obesidad y exceso de grasa corporal fue menor entre las personas con larga duración del sueño; esto se observó después de ajustar varios posibles factores de confusión, incluyendo la obesidad de los padres, el nivel socioeconómico y las horas que el niño mira televisión.
Existen pruebas limitadas acerca de la relación entre la duración de los sueños y el aumento de peso en niños. En un estudio de 150 niños de los EE.UU. seguido desde el nacimiento hasta la edad de 9,5 años, Agras y col. encontraron una correlación negativa (-0,21) entre las horas de sueños medidas a partir de los 3 a 5 años de edad, y el registro del peso hasta la edad de 9,5 años. Ese estudio fue limitado por una muestra relativamente pequeña. En un estudio de cohorte prospectivo de 8.234 niños, Reilly y col. encontraron que la corta duración del sueño (<10.5 horas) a la edad de 3 años se asoció con una prevalencia de la obesidad a los 7 años de edad. Por último, en un estudio de 2281 niños, Snell y col. encontraron que los niños con edades comprendidas entre 3 a 12 años de edad, que dormían menos, que se acostaban más tarde, o que se despertaban temprano, 5 años después presentaban índices de masa corporal (IMC) más altos (calculado como el peso en kilogramos dividido por la altura en metros cuadrados).
Estos estudios son limitados, por no tener medidas repetidas del sueño y sobrepeso de los análisis longitudinales y por tener un IMC como la única medida de adiposidad. Además, no hay estudios longitudinales que hayan examinado la asociación de la duración del sueño durante la infancia tardía con el sobrepeso. El propósito de este estudio fue examinar la asociación longitudinal del sueño de corta duración con la obesidad y el sobrepeso a los 6 meses, 2 y 3 años de edad.
Métodos
Se eligieron 1579 niños para ser seguidos durante 3 años, de los cuales 1401 completaron las visitas del estudio a la edad de 3 años. Se excluyeron 125 participantes a los que les faltaban datos de la altura o del peso. La principal exposición fue la duración del sueño sobre la base de 3 puntos de tiempo (entre 6 meses, 1 año y 2 años), se excluyeron 361 participantes que no disponían de datos para el conjunto de estos 3 tiempos. Por lo tanto, el tamaño de la muestra para el análisis fue 915 parejas madre-hijo.
Después de obtener el consentimiento informado, se realizaron las visitas del estudio a la madre y al niño inmediatamente después del parto, a los 6 meses y a los 3 años. En cada visita, se controlaba la longitud de la altura y el peso de los niños; y a los 3 años también se midieron los espesores cutáneos. Las madres completaron cuestionarios por correo al año y a los 2 años del parto, en la que informaron sobre la duración del sueño infantil.
Mediciones
A los 6 meses posteriores al parto, se realizaron 3 preguntas acerca del sueño de niño: (1) "En el pasado mes, en promedio, durante cuánto tiempo hace que su bebé toma siestas durante la mañana?", (2) "En el pasado mes, en promedio, durante cuánto tiempo hace que su bebé toma siestas durante la tarde? ", y (3)" En el pasado mes, en promedio, ¿cuántas horas de sueño realiza su bebé durante la noche? ". Con opciones de respuesta en horas y minutos. Y un año después del parto, se preguntó, "En el pasado mes, en promedio, durante cuánto tiempo duerme su niño en un período de 24 horas? Por favor, incluya las siestas por la mañana y la tarde y la noche de sueño." Con opciones de respuesta en horas y minutos. A los 2 años posteriores al parto, se les pidió a los padres que informen el número de horas que sus hijos dormían habitualmente en un período de 24 horas, con un promedio semanal, tomando en cuenta también el fin de semana, durante el mes anterior. Las categorías de respuesta incluyeron menos de 9, 10, 11, 12, 13, y 14 o más horas por día. Para calcular un promedio de la duración del sueño de las edades de 6 meses a 2 años, se creó una suma que fue ponderada por el intervalo de tiempo entre la recolección de los datos de los 3 puntos y la suma dividida por 2.
Se calcularon el peso y talla específicos para edad y sexo, y el (z score para el IMC) IMC z. A los 3 años de edad, también se calcularon los espesores cutáneos subescapular (SS) y del tríceps (TR) utilizando los calibres Holtain (Holtain Ltd, Crosswell, País de Gales), calculado la suma (SS +TR) y relación (SS / TR) de los 2 espesores. Se definió obesidad como un IMC para la edad y sexo con un percentilo igual o mayor a 95, y el riesgo de sobrepeso como un IMC para edad y sexo con un percentilo entre 85 y 95.
Usando una combinación de cuestionarios auto-administrados y entrevistas, se recopiló información acerca de la edad materna, la educación, la paridad, y la exposición prenatal al tabaco (nunca, primero, durante el embarazo), los ingresos económicos de los hogares y el origen étnico de los niños. Las madres informaron su peso y altura, y la del padre. Se obtuvieron los pesos de los bebés al nacer, al año y a los 2 años de vida. A los 2 años, se pidió a las madres que informe el número de horas que sus hijos participaban en juegos activos (tales como correr, saltar, escalar), promediando un día de la semana y un día del fin de semana del mes anterior. También se preguntó a los padres el número de horas que sus hijos miraban televisión o vídeos, midiendo un día de la semana y un día del fin de semana en el último mes. Las categorías de respuesta incluían 0, a menos de 1, 1 a 3, 4 a 6, 7 a 9, y 10 o más horas por día. Se calculó una media de la visualización de televisión o vídeos en las edades de 6 meses a 2 años por la creación de una suma que fue ponderada por el intervalo de tiempo entre la recolección de todos los datos de los 3 puntos y dividiendo la suma por 2.
Análisis Estadístico
El principal interés fue la exposición de la duración del sueño infantil de menos de 12 h / d frente a 12 h / día o más. En los análisis secundarios, también se examinaron los cambios en la duración del sueño de las edades de 6 meses a 1 año, de 1 a 2 años, y de 2 a 3 años con los cambios del peso en los mismos periodos.
Primero se examinaron la relación de la duración del sueño y los resultados principales, que fueron IMC z, SS+TR, SS / TR, y sobrepeso. Se utilizaron modelos de regresión logística múltiple y lineal para evaluar los efectos independientes de la duración del sueño en los resultados principales. En los modelos multivariados, se incluyeron sólo las covariables, a priori, de interés o asociaciones de confusión con la duración del sueño infantil y la adiposidad.
El modelo 1 no se ajustó con excepción de la edad y el sexo en los modelos de predicción de SS+TR y SS/TR. Además, por interés en conocer la distribución de la grasa después de conocer el tamaño corporal general, posteriormente se ajustó la puntuación del IMC al análisis de la SS / TR. En el segundo modelo multivariado se incluyó educación de los padres, ingresos económicos, índice de masa corporal, embarazo, estado civil, la historia prenatal de fumar, y duración de la lactancia materna y el origen étnico del niño. En el tercer modelo multivariado, además se ajustó el peso al nacer y el score z del peso para los 6 meses de edad. Debido a que la televisión y la actividad física podrían ser variables de confusión o intermediarios en la relación entre el sueño y la adiposidad, en los cuartos y quintos modelos multivariados, se ajustaron el factor de visualización de televisión o vídeos por parte del niño y las horas diarias de participación activa en el juego. Se presentaron las estimaciones de regresión o los odds-ratios y los intervalos de confianza (IC) del 95 % como el principal predictor. El grupo de comparación fueron aquellos cuyo IMC se fue desde el percentilo 5 al 85.
Debido a que la televisión es un conocido factor de riesgo de sobrepeso en niños y esta sustancialmente relacionada con la duración del sueño, se ha explorado el grado en que los resultados han sido modificados por diferentes combinaciones de duración del sueño y la televisión. Así pues, se han examinado el IMC z, SS+TR, y las probabilidades de sobrepeso dentro de 4 estratos: (1) alta duración del sueño y baja duración de la visualización de la televisión; (2) alta duración del sueño y alta duración de ver televisión; (3) baja duración del sueño y baja duración de la visualización de la televisión, y (4) baja duración del sueño y alta duración de visualización de la televisión. Para estos análisis, se han dividido la duración televisiva por encima y por debajo de 2 h / d, según lo recomendado por la Academia Americana de Pediatría y de la Comisión de Educación Pública.
En los análisis secundarios, se estudiaron los efectos de los cambios contemporáneos en la duración del sueño en relación con los cambios en el peso para la altura y su score Z. Para estos análisis, se incluyeron 1045 participantes con 2250 observaciones. En el análisis multivariado longitudinal, se relacionó el cambio en la duración del sueño de las edades de 6 meses a 1 año, con el cambio del peso para la talla y puntaje z para las edades de 6 meses a 1 año, para las edades de 1 a 2 años y de 2 a 3 años.
Resultados
La duración media de cuanto dormían los niños (SD) fue de 12,3 (1,9) h / d a los 6 meses de edad, 12,8 (1,6) h / d a la edad de 1 año, y 12,0 (1,2) h / d a la edad de 2 años. La duración media ponderada (SD) diaria de sueño de las edades de 6 meses a 2 años fue de 12,3 (1,1) horas. A la edad de 3 años, la media (SD) para la puntuación z del IMC fue 0,44 (1,03), para la SS+ TR fue 16,66 (4,06) mm, y para SS/TR fue 0,64 (0,16); y el 9% de los niños tenían sobrepeso.
En el análisis bivariado se observó una prevalencia aproximadamente dos veces mayor de sobrepeso entre los niños que dormían menos de 12 horas en un período de 24 horas. Aunque un número menor de horas de sueño se asoció con mayor prevalencia de sobrepeso, se observó un aumento de sobrepeso entre los niños que dormían menos de 12 horas en un período de 24 horas. Para este análisis se dicotomizó la duración del sueño infantil en menos de 12 h/d, 12 h/día o más. Los niños cuyos padres eran solteros, divorciadas, que vivían en los hogares de menores ingresos económicos o con menor nivel de instrucción materna, tenían más probabilidades de dormir menos de 12 h / d. Además, los niños negros, hispanos, o de otro origen étnico, tenían más probabilidad de dormir menos de 12 h / d que los blancos. La reducción del período de duración del sueño también se asoció con mayor número de horas de visualización televisiva.
En el análisis multivariado, ajustado por la educación materna, los ingresos económicos, el IMC del embarazo, el estado civil, la historia prenatal de tabaquismo, la duración de la lactancia materna, el origen étnico de los niños, el peso al nacer, el score z para peso y talla a los 6 meses, la media de visualización televisiva diaria y la participación activa en el juego, se encontró que el sueño infantil era menor de 12 h / d, esto se asoció con una mayor puntuación de IMC z (ß, 0,16; IC del 95%, 0.02-0.29), un aumento de la SS+TR (ß, 0,79; IC del 95%, 0.18-1.40), y un aumento de las probabilidades de sobrepeso (odds-ratio, 2,04; IC del 95%, 1.07-3.91). Ajustando solamente la visualización televisiva y la participación activa en el juego se observó mínimos cambios entre las asociaciones de la duración del sueño y los resultados antropométricos.
Los bajos niveles de sueño o altos niveles de televisión han presentado cierta probabilidad de aumento de sobrepeso y obesidad. Además la combinación de los bajos niveles de sueño y los altos niveles de televisión parecen ser sinérgicos, y se asociaron significativamente con mayor IMC puntajes z, TR+SS y SS / TR y con un aumento de las probabilidades de sobrepeso. Los niños que dormían menos de 12 h / d y veían 2 h / d o más de la televisión tenían un pronóstico de sobrepeso con una probabilidad del 17% a los 3 años de edad.
En los análisis secundarios, se examinaron los cambios en la duración del sueño y los cambios del score z del peso durante un período de 3 años. Entre las edades 6 meses y de1 año, los niños aumentaron la media (SD) de la duración del sueño a 0,50 (1,97) h / d y disminuyeron la media (SD) del peso para la talla a puntuaciones z de 0,43 (0,81). De las edades de 1 a 2 años, los niños disminuyeron la media (SD) del sueño. La duración de 0,79 (1,48) h / d y la disminución de la media (SD) del peso para la talla, con un puntaje z de 0,29 (0,94). Por último, desde las edades de 2 a 3 años, los niños disminuyeron su media (SD) de sueño de 0,80 (1,26) h / d y un aumento de su media (SD) peso para la talla (puntaje z) de 0,40 (0,85).
Después de ajustar la educación materna, los ingresos, los índice de masa corporal del embarazo, el estado civil, la historia prenatal de tabaquismo, la duración de la lactancia materna, la etnia del niño, el cambio en la visualización televisiva, el peso al nacer y la adiposidad de referencia, aumentó la media de peso para la talla con una mayor puntuación z de 0,02 (95% IC, 0.003-0.05) cada 1-h / d que disminuyó la duración del sueño.
Discusión
En esta cohorte prospectiva de niños, la duración del sueño de menos de 12 h / d durante la infancia se asoció con un aumento de la adiposidad, medida tanto por el IMC, como por el espesor de los pliegues cutáneos, dando 2 veces el aumento de las probabilidades de sobrepeso a la edad de 3 años. Este efecto adverso de la reducción del sueño fue especialmente marcado entre los niños que también veían al menos 2 horas de televisión por día.
Este es el primer estudio que informa sobre las asociaciones de la duración del sueño infantil y la adiposidad. Estos resultados son coherentes con los estudios transversales de los niños mayores y adolescentes que han observado una asociación inversa entre la duración del sueño y la adiposidad. Estos resultados coinciden con las conclusiones de los últimos estudios longitudinales de los niños en edad preescolar, en los que se encontró una asociación inversa entre la duración del sueño, medidos a niños de 3 años y menores de esta edad, y el sobrepeso medido a los 7 a 9 años de edad. También se pudo ver que los cambios en la duración del sueño y su influencia en los cambios de la adiposidad, y se encontró que la disminución de las horas de sueño se asoció con pequeños incrementos en la adiposidad.
Los mecanismos que subyacen a la asociación entre la duración del sueño y la adiposidad son poco claros. Estudios experimentales en adultos han demostrado que la restricción de sueño puede cambiar los niveles de ciertas hormonas que controlan el hambre y el apetito. Bajos niveles de leptina y altos niveles de ghrelin probablemente aumenten el apetito, esto puede dar lugar a un exceso de ingesta energética y un mayor índice de masa corporal. También es posible que más tiempo despierto pudiera proporcionar una mayor oportunidad para la ingesta alimentaria. Otra alternativa, sería que la duración del sueño puede alterar el gasto de energía, es decir, la restricción de sueño puede llevar a la somnolencia diurna y la reducción de actividad, que puede aumentar el peso corporal.
El ajuste de la educación materna, ingresos económicos, el estado civil, y el grupo étnico del niño, sólo han influido mínimamente en las estimaciones de los efectos observados. Se justifica una investigación adicional para determinar las razones de la corta duración del sueño entre los niños que viven en hogares de nivel socioeconómico bajo y los niños de los diferentes orígenes étnicos.
El ver televisión es un conocido factor de riesgo para el sobrepeso en la infancia, y puede ser un factor de confusión para la relación entre el sueño y la adiposidad. Aunque hemos encontrado que en los niños la duración del sueño se asoció inversamente con la visualización de la televisión, la adaptación para la televisión en los modelos multivariados sólo ha influido mínimamente en las estimaciones de los efectos. Alternativamente, es posible que la relación entre el sueño y la obesidad puedan ser diferentes para distintos niveles de la televisión. Se encontró que la combinación de baja duración del sueño y la alta duración de la visualización de la televisión prevé una mayor probabilidad de sobrepeso. Estos hallazgos prestan apoyo a la infancia, ya que las intervenciones de prevención dirigidas tanto a la reducción de la televisión, como a la adecuada duración del sueño, evitarían el sobrepeso.
Conclusiones
Un creciente cuerpo de evidencia sugiere que la privación de sueño tiene efectos adversos en el peso. En este estudio prospectivo de niños en edad preescolar, la duración del sueño inferior a 12 horas en un período de 24 horas en los 2 primeros años de vida se asoció con una mayor adiposidad y una mayor probabilidad de sobrepeso a la edad de 3 años. Las estrategias para mejorar la duración del sueño entre los niños pequeños puede ser un componente importante dentro de las intervenciones del comportamiento, que promueven en la infancia la prevención del sobrepeso. Estos resultados sugieren que los médicos y los padres podrán utilizar técnicas de higiene del sueño, basadas en la evidencia, para mejorar la calidad del sueño y tal vez aumentar duración de este.
Comentario
Según ciertas publicaciones locales sabemos que la prevalencia de obesidad, y sobre todo de sobre peso están en aumento, estos datos nos marcan la importancia de seguir buscando nuevas estrategias a la hora de su tratamiento. Por lo tanto datos como este pueden sumar un pilar más en la lista de objetivos que podemos plantearnos los pedíatras para el éxito terapéutico durante el abordaje del sobrepeso y la obesidad.
♦ Comentario y resumen objetivo: Dra. Mercedes Manjarin