Manejo terapéutico de la migraña

El tratamiento del paciente con migraña depende de la duración y severidad del dolor de cabeza, los síntomas asociados, el grado de incapacidad y la respuesta inicial a la terapia. En los ensayos clínicos de tratamientos para la migraña aguda se toma como parámetro para evaluar la respuesta terapéutica la proporción de pacientes en quienes el dolor de cabeza moderado o severo pasa a leve o desaparece en las dos horas siguientes a la medicación.

Aproximadamente 70% de las personas migrañosas espera que el dolor desaparezca cuando mucho a la media hora de haber tomado el medicamento y 90% espera que el dolor cese a la hora.1, 2, 3 El manejo del paciente con crisis migrañosa incluye el tratamiento del cuadro agudo cuando se presenta una crisis (cuadros aislados, poco frecuentes) y tratamiento profiláctico cuando se incrementa la frecuencia de las crisis y/o son muy intensas.

Tratamiento del cuadro agudo

Los objetivos del tratamiento son:

• Liberar al paciente del cuadro doloroso.

• Evitar la recurrencia del dolor.

• Reinstalar al paciente en sus actividades cotidianas.

• Alargar el periodo libre de crisis migrañosas.

Se debe considerar la presencia de náusea y vómito, ya que éstos limitan el uso de la vía oral. En esos casos utilizar la vía parenteral (intramuscular, subcutánea), nasal o rectal es lo más adecuado.4, 5

Cuando la crisis de migraña se acompaña de náuseas y vómitos se recomienda la administración de antieméticos. Además del efecto antiemético, parece que incrementan los analgésicos al aumentar su absorción, debido a la elevación en la velocidad de vaciado gástrico.6, 7 La metoclopramida debe administrarse lo antes posible; está disponible en comprimidos (10 mg), solución oral e inyectable (administración intramuscular o intravenosa). La dosis más habitual es de 10 mg.7

Si se toma en cuenta la fisiopatogenia de la migraña, podemos utilizar diferentes medicamentos de acuerdo al momento en que se encuentre el paciente. Así pues, los analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos (AINE) serán los fármacos de elección en cualquier fase de la crisis.

En el Cuadro 1 se enumeran los analgésicos y AINE más usados. Siempre se deberá considerar la comorbilidad del paciente al elegir un medicamento (ejemplo: enfermedad ácido péptica, enfermedad por reflujo gastroesofágico).

Es conveniente prolongar el tratamiento por tres días (salvo en el caso del ketorolaco); de esa manera se procura evitar una recaída. Se deberá comentar al paciente que esto se debe hacer independientemente de que haya cesado el dolor.5 

Tomado de: Diccionario de especialidades farmacéuticas, edición 52, 2006

Triptanos

Para suprimir el cuadro doloroso los triptanos deberán utilizarse sólo durante el aura. Los triptanos son una familia de compuestos que actúan como agonistas de receptores 55-HT1B/1D de serotonina. Este es el mecanismo de acción mediante el cual bloquean la liberación de neurolépticos inflamatorios y, por lo tanto, la producción de dolor. A este grupo pertenecen los siguientes medicamentos señalados en el Cuadro 2.


Cuadro 2: Trípanos

Este tratamiento se debe reservar para los pacientes con cuadros de moderados a graves. Después de la ingesta se observa mejoría entre 30 y 40% de todos los individuos con migraña. Pasadas dos horas, la eficacia se incrementa hasta en 50 a 70%.

También existe mejoría en las náuseas, vómitos, fono y fotofobia. Por regla, si un paciente responde bien a la primera dosis, no deberá ingerir una segunda. En caso de que reaparezcan los síntomas (después de más de dos horas) se podrá administrar otra dosis.7 Es común que se presente una recurrencia de la cefalea con el uso de triptanos (30 a 40% de los pacientes); en estos casos es conveniente continuar el tratamiento con un analgésico o un antiinflamatorio por 72 horas.

Los triptanos están contraindicados en insuficiencia renal o hepática grave, cardiopatía isquémica (enfermedad coronaria, antecedente de infarto al miocardio, enfermedad vascular periférica, claudicación intermitente, enfermedad de Raynaud), antecedente de enfermedad vascular cerebral (infarto cerebral, isquemia cerebral transitoria) e hipertensión arterial. Su uso deberá valorarse en mujeres que estén bajo tratamiento con anticonceptivos orales y/o con factores de riesgo para enfermedad vascular (tabaquismo, diabetes mellitus). Está contraindicada la administración concomitante de ergotamina y sus derivados (metisergida) con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO).3, 5, 7

El perfil de reacciones adversas es similar para todos los triptanos; las más frecuentes son: somnolencia, parestesias, mareos, náusea, fatiga, sensación de pesantez en las extremidades, opresión en la garganta y opresión precordial en el pecho. Se deberá advertir a los pacientes sobre estos efectos para evitar ansiedad y abandono del tratamiento.5, 7