En la última década, el concepto que prima en los hospitales es el manejo estricto de la hiperglucemia en los pacientes internados especialmente en unidades de terapia intensiva (UTI). Sin embargo, se ha observado que existe casi una relación lineal entre los niveles de glucemia de los pacientes hospitalizados y una evolución adversa, aun en pacientes sin diabetes establecida.
Nunca ha estado demasiado claro si la glucemia tiene relación con esa evolución adversa o solo es un marcador en los pacientes más enfermos que presentan una respuesta de contrarregulación a la enfermedad. Varios estudios han comprobado un beneficio clínico del control estricto de la glucosa durante la atención en UTI pero no tenían un buen diseño para un análisis retrospectivo u otros problemas metodológicos.
Leuven, Blegium y col. han publicado 2 estudios con un intervalo de aproximadamente 7 años cuyos resultados son contradictorios. El primero habla del beneficio de mantener la glucemia con insulina intravenosa entre 80 y 110 mg/dL y en el último, siguiendo esta conducta, no hallaron beneficios en la mortalidad, salvo en pacientes internados en unidades críticas durante 3 días o más. Las revisiones sistemáticas y los metaanálisis también han llevado a diferentes conclusiones. Sin embargo, muchas organizaciones profesionales recomiendan el control estricto de la glucosa en pacientes internados en UTI.
Las barreras para la adopción sistemática del control estricto de la glucosa incluyen el mayor riesgo de hipoglucemia grave, problemas acerca de la validez externa de algunos estudios, la dificultad para alcanzar la normoglucemia en los pacientes muy graves y, la mayor cantidad de recursos requeridos. Debido a estos temas y dudas sobre el balance entre los riesgos y beneficios de este enfoque, pocos son los clínicos que recurren al control estricto de la glucosa.
Los autores diseñaron el Normoglycemia in Intensive Care Evaluation–Survival Using Glucose Algorithm Regulation (NICE-SUGAR) para probar la hipótesis que el control intensivo de la glucemia reduce la mortalidad en 90 días. Dicho estudio fue hecho en colaboración entre la Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group, el George Institute for International Health (University of Sydney), el Canadian Critical Care Trials Group y el Vancouver Coastal Health Research Institute (University of British Columbia).
Métodos
Se seleccionaron los adultos que no superaban las 24 horas de admisión en una UTI, con probabilidad de permanecer internados >3 días consecutivos en esa unidad y fueron destinados al azar a recibir un control estricto de la glucemia (CEG), con el objetivo de mantener la glucemia entre 81 108 mg/dL o, al control convencional de la glucemia (CCG), con una cifra entre ≤/180 mg/dL. El punto final principal del estudio fue la muerte por cualquier causa dentro de los 90 días posteriores a ser agrupados al azar.
Resultados
De los 6.104 pacientes distribuidos al azar, en 3.054 se hizo el CEG y en 3.050, el CCG. Se obtuvieron datos sobre la muerte dentro del período convenido de 90 días en 3.010 y 3.012 pacientes, respectivamente. Al comienzo, los dos grupos tenían características similares.
En el grupo de CEG fallecieron 829 pacientes (27,5%) y en el grupo de CCG fallecieron 751 (24.9%): riesgo relativo 1,14 y 1,28, respectivamente. El efecto terapéutico no fue significativamente diferente entre los pacientes quirúrgicos y los no quirúrgicos (riesgo relativo 1,31 y 1,07, respectivamente). Se comprobó hipoglucemia intensa (≤40 mg/dL) en 206 de 3.016 pacientes (6,8%) en el grupo CEG y 15 de 3.014 pacientes (0,5%) en el grupo CCG.
No hubo diferencias importantes entre los dos grupos tratados en cuando a la media del número de días en UTI o en el hospital o, en la media del número de días en ventilación mecánica o diálisis renal.
Comentarios
En este estudio internacional, aleatorizado, con adultos de UTI, los autores comprobaron que el CEG, comparado con el CCG aumentó el riesgo absoluto de muerte a los 90 días en un 2,6%, lo cual representa un número necesario de daño de 38. La diferencia en la mortalidad permaneció importante luego del ajuste de los factores de error.
La hipoglucemia grave fue significativamente más común en el grupo con CEG. El manejo de la glucemia fue estandarizado—casi todos los pacientes recibieron su tratamiento asignado, la glucemia media fue significativamente diferente entre los dos grupos tratados durante el lapso de 90 días que duró el estudio, la tasa de hipoglucemia grave fue baja en comparación con las tasas de otros estudios.
Entre las limitaciones del estudio se mencionan: el criterio subjetivo para la inclusión de los pacientes (>3 días de internación en UTI), la imposibilidad de mantener a los médicos y personal en desconocimiento del grupo al cual habían sido asignados los pacientes y de mantener la glucosa un poco por encima del valor elegido en una proporción importante de pacientes del grupo de CEG.
Los autores no recogieron datos específicos para analizar los mecanismos biológicos potenciales de las intervenciones o sus costos. Sobre la base de estos resultados, ellos no pueden excluir la posibilidad de que el CEG pueda beneficiar a algunos pacientes.
Los hallazgos de este estudio difieren de los de un metaanálisis reciente en el que el CEG no altera significativamente la mortalidad entre los adultos gravemente enfermos. En concordancia con los estudios incluidos en el metaanálisis, los pacientes del presente estudio asignados al grupo de control estricto, comparado con los de control convencional, tuvieron glucemias más bajas, recibieron más insulina y tuvieron más episodios de hipoglucemia grave.
Una particularidad de este estudio fue que el manejo complejo y estandarizado de la glucemia fue posible en muchos centros mediante el uso de un algoritmo terapéutico computarizado accesible en servidores centralizados. Por otra parte, los pacientes recibieron principalmente nutrición enteral, siguiendo las recomendaciones de las guías de alimentación basadas en evidencia.
Los autores estiman que el poder estadístico del estudio y también el período más prolongado de seguimiento fueron superiores a los de los estudios del metaanálisis (salvo el período de seguimiento de 2 estudios). Por lo tanto, dicen, “nuestros resultados pueden deberse a un efecto específico de nuestro algoritmo terapéutico, son pasibles de mayor generalización para pacientes que reciben predominantemente nutrición enteral o, pueden reflejar un peligro no aparente en los trabajos con seguimiento más cortos y menor poder estadístico.
En nuestro estudio, más pacientes del grupo CEG que del grupo CCG fueron tratados con corticosteroides y la principal causa del exceso de muertes en el grupo de CEG fue cardiovascular.” Estas diferencias podrían indicar que la reducción de la glucemia por administración de insulina tiene efectos adversos sobre el sistema cardiovascular. Sin embargo, agregan, “nuestro trabajo no fue diseñado para analizar dichos mecanismos, por lo que se requieren otras investigaciones para ello.
Desde el estudio original de van den Berghe y col., el control estricto de la glucosa ha sido muy recomendado, sobre la base que el tratamiento destinado a mantener la glucemia en valores normales beneficiaría a los pacientes. Como en otros campos de la medicina, una investigación clínica que tiene como objetivo un factor de riesgo percibido (en este caso la hiperglucemia) requiere pruebas de estrategias complejas que pueden tener profundos efectos más allá de su efectos sobre el factor de riesgo (en este caso, la glucemia). Los hallazgos de este trabajo indican que tener como meta del control glucémico la normoglucemia no necesariamente beneficia a los pacientes graves y puede ser peligroso.
No ha quedado establecido si el peligro observado surgió de la glucemia reducida, la mayor cantidad de insulina administrada, la ocurrencia de hipoglucemia, de los factores metodológicos específicos para este trabajo u otros factores.
En conclusión, este estudio mostró que tener como objetivo terapéutico una glucemia <180 mg/dL dio como resultado menor mortalidad que tener como objetivo el mantenimiento de una glucemia de 81 a 108 mg/dL. Sobre la base de estos resultados, los autores no recomiendan utilizar como objetivo mantener una cifra menor en los adultos gravemente enfermos.
♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna.
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