Los nódulos tiroideos son comunes: 4-7% de los adultos tienen un nódulo palpable, y hasta el 50-70% de los nódulos tienen una alta definición en la ecografía, lo cual puede causar mucha preocupación en los pacientes. Los autores proponen una guía basada en la evidencia para la investigación y el manejo de los nódulos tiroides y, en ciertos casos, destacan las diferencias entre las dos guías más utilizadas sobre este tema: la segunda edición recientemente publicada de la guía de la British Thyroid Association sobre cáncer tiroideo y la guía de la American Thyroid Association. Estas guías están elaboradas por especialistas que revisaron la evidencia disponible, la cual principalmente proviene de cohortes prospectivas y retrospectivas. En los artículos donde no hubo evidencia, los autores utilizaron la opinión consensuada de los especialistas.
¿Cuál es el riesgo de que un nódulo tiroideo sea maligno?
Comúnmente se considera que el 20-40% de los nódulos tiroideos son malignos. Sin embargo, esta cifra corresponde a un grupo altamente seleccionado de pacientes, con nódulos fríos solitarios en el centellograma. El riesgo de malignidad de los nódulos tiroideos identificados por ecografía es muy inferior: 4-7%.
¿Cuándo se debe derivar al especialista a un paciente con un nódulo tiroideo?
Hay poca evidencia al respecto. Los especialistas que elaboraron la guía de la British Thyroid Association sostienen que la mayoría de los nódulos tiroideos son benignos y, por lo tanto, no requieren una derivación urgente al segundo nivel de atención. Este consejo incluye a los pacientes con una tumoración de reciente aparición en la glándula tiroides que ha ido creciendo en el transcurso de unos meses y el paciente comienza a sentir súbitamente dolor en el nódulo (lo cual suele deberse a una hemorragia en un quiste). Ellos recomiendan que tales pacientes sean derivados al endocrinólogo provisto de una ecografia y la evaluación de una muestra obtenida por aspiración con aguja fina. Estos pacientes pueden esperar hasta 4 semanas la consulta en el segundo nivel. Los pacientes con cuadros sospechosos, con un agrandamiento indoloro y rápido, en el término de pocas semanas, asociado con linfadenopatía cervical y dolor insidioso persistente, deben ser derivados con urgencia al especialista, para el diagnóstico y manejo del cáncer tiroideo. Estos pacientes deben ser atendidos dentro de las 2 semanas de la consulta inicial. Cualquier paciente con un nódulo tiroideo y estridor laríngeo debe ser derivado al segundo nivel el mismo día de la consulta, porque puede tener un compromiso del nervio laríngeo recurrente por un carcinoma tiroideo.
| Cuadros de alarma: síntomas y signos alarmantes en un paciente con un nódulo tiroideo: § Historia familiar de cáncer de tiroides § Antecedente de irradiación previa o exposición a una radiación ambiental elevada § Niño con nódulo tiroideo § Disfonía o estridor inexplicados asociados con bocio § Tumoración tiroidea indolora que se agranda rápidamente en un período de pocas semanas § Linfadenopatía cervical palpable § Dolor insidioso o persistente que dura varias semanas. |
Pruebas de función tiroidea
A todos los pacientes con un nódulo tiroideo se les deben hacer pruebas de función tiroidea, pero se excluyen los nódulos tiroideos asociados con hipertiroidismo. En este caso, se debe hacer la derivación al endocrinólogo para la evaluación y el seguimiento del paciente. Algunos estudios prospectivos de cohorte han brindado cierta evidencia que indica que el paciente con niveles elevados de hormona estimulante del tiroides tiene mayor riesgo de malignidad tiroidea.
Aspiración con aguja fina
¿Quién realiza la aspiración con aguja fina?
La aspiración puede ser realizar por un cirujano, un citopatólogo, un radiólogo, el endocrinólogo o el oncólogo, ya que están entrenados y han realizado una cantidad suficiente de procedimientos como para mantener su experiencia (se considera que 20-35 aspiraciones por año es un número adecuado).
| Procedimiento para la aspiración con aguja fina: § Mediante una técnica aséptica, localizar el nódulo entre los dedos o con el transductor ecográfico. § Luego, pasar una aguja calibre 25 en la parte sólida del nódulo. Repetir el pasaje varias veces mientras se va rotando la aguja entre los dedos y el pulgar. Solo aspirar si se obtiene líquido, de manera de extraer el contenido del quiste. § Luego, si el laboratorio local utiliza líquido para citología, el contenido de la aguja se vaciará en un preservante de líquido (por ej., CytoLyt). También se puede extender la muestra directamente sobre un portaobjeto. Ante la sospecha de linfoma, enviar una muestra en medio de cultivo celular para citometría de flujo. § Una vez extraído el líquido, volver a evaluar el nódulo por palpación con ecografía, y volver a hacer el procedimiento si aun queda la tumoración. Cuando se usa la ecografía hay que tener cuidado de no contaminar con el gel utilizado para el estudio. |
¿Qué precisión tiene la citología por aspiración con aguja fina para los nódulos tiroideos?¿Cuáles son las primeras investigaciones a considerar?
La precisión de la citología por aspiración con aguja fina es operador dependiente y varía según el citopatólogo que interviene. Aun con un operador experimentado y una muestra suficiente para el diagnóstico, la tasa de resultados negativos falsos para cáncer puede variar desde el 1% hasta el 8%, por diagnóstico incorrecto o errores en el muestreo. Esto último ocurre más comúnmente con los nódulos <1 cm o >4 cm. Por lo tanto, como la citología tiroidea es un campo especializado, las guías hacen mucho hincapié en recomendar que el informe citopatológico del material extraído por aspiración con aguja fina sea hecho por especialistas en el tema.
Las series de casos publicadas han informado una tasa de aspiraciones no diagnósticas (muestras aspiradas inadecuadas para llegar a un diagnóstico) entre el 15 y el 30%. La tasa de aspìraciones no diagnósticas son más elevadas cuando los nódulos son <1 cm. La aspiración repetida con aguja fina brindará una muestra adecuada en el 50% de los casos. Como una muestra inadecuada se acompaña de un riesgo del 9% de malignidad, la aspiración debe repetirse, preferentemente bajo guía ecográfica.
Si 2 procedimientos espirativos no permitieron arribar a un diagnóstico, entonces se requiere una biopsia central del nódulo (con o sin guía ecográfica) o una hemitiroidectomía diagnóstica. Las biopsias a cielo abierto de la glándula tiroides son raramente necesarias.
¿Cuál es la importancia de la ecografía?
La elevada definición de la ecografía puede brindar una información valiosa sobre las características del nódulo y su riesgo potencial de malignidad, en particular en manos de un ecografista experimentado en ecografía tiroidea. Un estudio prospectivo de cohorte indica que la presencia de una o más características aumenta la posibilidad de malignidad, aun en presencia de resultados benignos de la aspiración con aguja fina.
La ecografía también permite evaluar con mayor precisión el crecimiento del nódulo. La American Thyroid Association recomienda que todos los pacientes tengan una ecografía, mientras que la guía de la British Thyroid Association indica que solo puede ser útil como ayuda para la aspiración con aguja fina y para identificar la coexistencia de nódulos no dominantes.
Si la ecografía no muestra signos sospechosos, ¿es necesaria la citología por aspiración con aguja fina?
Es una creencia falsa que la ecografía pueda ser utilizada para determinar el riesgo del malignidad o para establecer si es necesaria la aspiración con aguja fina. Un estudio prospectivo de cohorte de 494 pacientes comprobó que la selección por las características ecográficas solas podría perder el diagnóstico del 13% de los cánceres identificados por una combinación de ecografía y citología por aspiración con aguja fina. Por lo tanto, se considera que esta combinación es más precisa para el diagnóstico de malignidad tiroidea que la ecografía sola. La ecografía sola tiene una especificidad baja.
¿La aspiración con aguja fina es mejor bajo la guía ecográfica?
La guía ecográfica aumenta la precisión de la aspiración con aguja fina¾un estudio prospectivo importante, de cohorte, halló un aumento del 85% al 95%. Por otra parte, se ha comprobado que la guía ecográfica de la aspiración con aguja fina reduce la tasa de muestras inadecuadas del 15% al 3%. En otra cohorte numerosa, la tasa de muestras inadecuadas disminuyó del 47% al 16% con las biopsias del centro del nódulo bajo guía ecográfica. La guía ecográfica también puede ayudar a seleccionar los nódulos más sospechosos antes de realizar la biopsia de un bocio multinodular. Por lo tanto, los autores recomiendan usar la guía ecográfica para la aspiración con aguja fina, especialmente cuando la primera aspiración fue inadecuada y para los nódulos más pequeños y bocios multinodulares. La guía ecográfica es esencial para la biopsia de nódulos incidentales no palpables.
¿Es necesario estudiar un bocio multinodular?
Otro concepto erróneo es que el riesgo de malignidad tiroidea es insignificante en un paciente portador de un bocio multinodular, concepto que no está avalado por la evidencia. En un estudio prospectivo importante, bien diseñado, se comprobó que el 33% de las enfermedades malignas fue identificado en un solo nódulo y el 22% en los bocios multinodulares. En un pequeño estudio de 68 cánceres tiroideos papilares consecutivos, el 52% se hallaba en un solo nódulo y 48% en bocios multinodulares.
En los pacientes con bocio multinodular, la selección del nódulo para aspiración con aguja fina se hace mejor sobre la base de las características ecográficas. La elección debe recaer más en un nódulo con signos sospechosos de malignidad en la ecografía que en otro de tamaño más grande, pero sin signos que hagan sospechar una enfermedad maligna.
Los pacientes con nódulos hallados incidentalmente o con nódulos <1cm ¿deben ser derivados al especialista o estudiados?
Algunas instituciones, incluyendo la British Thyroid Association, recomendaban que los pacientes con nódulos no palpables <1 cm descubiertos incidentalmente en imágenes del cuello (un grupo en rápido aumento) y sin signos sospechosos fueran manejados en atención primaria. La American Thyroid Association establece que, en general, no necesitan ser estudiados. Esto puede deberse a la baja tasa de mortalidad y de complicaciones que tiene este subgrupo de pacientes. Sin embargo, es difícil determinar el riesgo de malignidad usando como único criterio el tamaño del nódulo. En una serie retrospectiva de 207 pacientes con un total de 472 biopsias por aspiración con aguja fina bajo guía ecográfica, la precisión diagnóstica en los nódulos <1 cm fue tan precisa como en los nódulos ≥1 cm.
En un estudio prospectivo de 494 pacientes, la selección solamente de los nódulos ≥1 cm para la aspiración con aguja fina pudo haber perdido el diagnóstico del 39% de los cánceres tiroideos identificados por aspiración con aguja fina bajo guía ecográfica, en los nódulos de todos los tamaños. Por otra parte, el tamaño no necesariamente va asociado con la agresividad de una enfermedad maligna. Un estudio prospectivo de cohorte comprobó que el 35% de los tumores incidentales de 8-15 cm tenían expansión extracapsular y que el 19% tenía compromiso ganglionar. Una serie retrospectiva de 267 pacientes con nódulos tiroides no palpables hallados incidentalmente informó que el 44% de los 36 tumores tiroides ocultos tenían expansión extracapsular, el 50% tenía metástasis ganglionares y, el 39% tenían ubicación multifocal. Todos estos cuadros afectan la estadificación de la enfermedad y por lo tanto, la posibilidad de un pronóstico correcto. Los autores creen que los clínicos que atienden en atención primaria deben ser precavidos en el manejo de los pacientes con nódulos tiroideos pequeños o incidentales y aconsejan derivarlos al especialista para continuar su estudio, por ej., a través de la realización de una aspiración con aguja fina bajo guía ecográfica.
¿El intervalo de crecimiento predice la malignidad?
La velocidad del crecimiento de los nódulos es muy variable y, en general, por sí sola no predice el riesgo de malignidad. Un pequeño trabajo con 74 pacientes comprobó que el 19% de los nódulos benignos creció durante un seguimiento de 2 años.
¿Existe algún signo que indique la necesidad de otros estudios?
La ecografía es la única técnica por imágenes que se indica sistemáticamente para el estudio de los nódulos tiroideos, excepto cuando existen linfadenopatías o un tumor tiroideo fijo, cuya extensión y distribución pueden evaluarse mediante resonancia magnética o tomografía computarizada, a los fines quirúrgicos.
El centellograma con iodo radioactivo queda reservado para el diagnóstico del cáncer tiroideo. La British Thyroid Association no avala su uso sistemático, ya que “comúnmente no hace diagnóstico de cáncer”. La American Thyroid Association recomienda su uso solo en situaciones específicas.
La determinación de tiroglobulina sérica no establece diagnóstico. La determinación de autoanticuerpos tiroideos puede ser útil en el caso de tirotoxicosis o hipotiroidismo, con el fin del excluir la enfermedad autoinmune, como la enfermedad de Graves o la tiroiditis de Hashimoto, respectivamente. La posibilidad de linfoma se da más en los pacientes con tiroiditis de Hashimoto. No hay evidencia suficiente para recomendar la pesquisa de cáncer medular en los nódulos tiroideos mediante la prueba de la calcitonina.
Manejo y seguimiento de los nódulos tiroideos
¿Cómo se interpretan los resultados?
El manejo de los nódulos tiroideos está muy relacionado con los resultados de la aspiración con aguja fina, porque es el método más preciso y de mejor relación costo efectividad. Sin embargo, se acompaña de una tasa importante (6%) de resultados negativos falsos. Por lo tanto, para decidir la estrategia a seguir, deben considerarse la clínica y la ecografía. En presencia de un nódulo benigno o de citología indeterminada, es importante tener en cuenta la sospecha clínica.
Existen varios sistemas de clasificación citológica para informar los hallazgos de la biopsia por aspiración, los cuales se basan en el tipo de células como así en su número y morfología. La British Thyroid Association usa la clasificación THY. La American Thyroid Association hace recomendaciones similares, las que difieren principalmente con respecto al manejo de las lesiones sospechosas o foliculares, en cuyo caso se recomienda el centellograma. La guía establece que si se halla un nódulo caliente y coincide con un nódulo hallado en la ecografía, entonces se descarta la cirugía, dado el bajo riesgo de malignidad de un nódulo hiperfuncionante. Comúnmente se cree que en este caso no existe ningún riesgo de malignidad, pero un informe de hace varios años sobre los hallazgos en una pequeña cohorte de pacientes mostró que podría haber hasta un 6% de riesgo de malignidad.
¿Cuál es el mejor método para el seguimiento de una lesión benigna?
Si se tiene en cuenta el bajo riesgo de resultados falsos negativos, ambas guías recomiendan que los nódulos diagnosticados inicialmente como benignos por la citología de la biopsia por aspiración deben seguir bajo control. La opinión de los especialistas es que el estudio seriado es efectivo y clínicamente útil. Un informe de los resultados de 1564 sobre 7394 aspiraciones con aguja fina repetidas, bajo guía ecográfica, llegó a la conclusión que la probabilidad de que sea un tumor benigno correctamente diagnosticado como benigno por un solo aspirado es del 90%.
En los pacientes con un nódulo diagnosticado como benigno dos veces, mediante 2 aspirados separados, la probabilidad de un diagnóstico correcto aumenta significativamente al 98%. Una serie de casos de 235 pacientes comprobó que una segunda biopsia espirativa disminuyó la tasa de negativos falsos del 5,2% al 1,2%. Por lo tanto, la British Thyroid Association recomienda repetir la biopsia a los 3 a 6 meses posteriores al diagnóstico inicial de enfermedad benigna. Por otra parte, en los casos de citología benigna, la American Thyroid Association recomienda hacer un seguimiento de 6-18 meses posteriores a la ecografía (o la palpación de un nódulo fácilmente palpable). Si se comprueba el crecimiento tumoral recomiendan repetir la aspiración con aguja fina, de preferencia con guía ecográfica. Si no se detecta crecimiento tumoral, recomienda proseguir el control a intervalos más largos. Los autores creen que las recomendaciones de la British Thyroid Association podrían disminuir la posibilidad de un resultado negativo falso y permitir que el clínico dé el alta al paciente, más que hacer un seguimiento por un lapso prolongado.
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Recomendaciones para no especialistas: |
| Interrogantes para futuras investigaciones: Se necesitan: § Nuevos marcadores para el diagnóstico de malignidad, en la muestra de aspirado por aguja fina o en el suero, especialmente para el cáncer tiroideo folicular. § Nuevas técnicas por imágenes para el diagnóstico de malignidad de los nódulos tiroides. § Investigaciones que comparen las diferentes estrategias de manejo (comparación entre el seguimiento conservador y la cirugía) para los nódulos tiroideos < 1 cm. |
*Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna. Docente Aut. UBA. Editora Responsable Med. Interna de IntraMed.
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