Antipsicóticos atípicos y riesgo de muerte súbita cardíaca

Introducción y objetivos

De acuerdo con lo informado en estudios epidemiológicos controlados, el tratamiento con antipsicóticos típicos (AT) aumenta el riesgo de muerte súbita de origen cardíaco (MSOC) de un modo dependiente de la dosis. Entre los mecanismos involucrados se destaca la prolongación del intervalo QT que provoca taquiarritmias ventriculares graves como la torsade de pointes y muerte súbita. La información sobre la seguridad cardiológica del tratamiento con antipsicóticos atípicos (AA) es más limitada. Es sabido que algunos AA prolongan la repolarización ventricular y tienen un efecto electrofisiológico similar al de los AT. No obstante, se desconoce la asociación entre el tratamiento con AA y el riesgo de MSOC. El objetivo del presente estudio fue comparar la terapia con AA frente a la efectuada con AT en términos de riesgo de MSOC.

Pacientes y métodos

La información para efectuar el presente estudio se obtuvo de los registros computarizados del Tennessee Medicaid. Se seleccionaron pacientes de 30 a 74 años que habían recibido tratamiento con antipsicóticos entre enero de 1990 y diciembre de 2005. Además, se conformó un grupo de referencia de características similares a las de los individuos elegidos, en términos de edad y sexo.

Se llevó a cabo un análisis secundario mediante un puntaje de propensión indicativo de probabilidad predictiva de que una persona reciba un antipsicótico. El propósito de dicho análisis fue conformar un grupo control de sujetos no tratados con antipsicóticos con un perfil psiquiátrico similar al de los pacientes que reciben este tipo de sustancias. Se excluyeron los controles con diagnóstico de esquizofrenia ya que el tratamiento habitual implica el empleo de antipsicóticos. Los diagnósticos más frecuentes entre los pacientes incluidos en esta cohorte fueron los trastornos del estado de ánimo.

La descripción del tratamiento antipsicótico incluyó la fecha de prescripción, el tipo de droga y la dosis administrada, entre otras variables. El criterio principal de valoración fue la MSOC en individuos residentes en la comunidad. La información al respecto se obtuvo a partir de los certificados de defunción computarizados incluidos en los registros del Medicaid. Las muertes consideradas fueron aquellas sucedidas fuera del ámbito hospitalario, cuya causa subyacente era compatible con MSOC.

Resultados

La cohorte principal de pacientes y el grupo control estuvieron conformados por 93 000 y 186 600 individuos, respectivamente. El tratamiento antipsicótico incluyó el empleo de AT o AA en 44 218 y 46 089 participantes, respectivamente. La cohorte cotejada en términos de puntaje de propensión fue conformada por 67 824 pacientes tratados con antipsicóticos y 116 069 que no recibían dichas drogas. No se observaron diferencias significativas entre los individuos tratados con antipsicóticos o no tratados con éstos, respecto de las características demográficas. La media de edad fue 45.7 años. La mayoría de los participantes era de sexo femenino y caucásicos y habitaban regiones urbanas. Los pacientes tratados con antipsicóticos presentaron mayor probabilidad de discapacidad pero tenían riesgo cardiovascular levemente inferior en comparación con aquellos no tratados con antipsicóticos.

El empleo de estos fármacos se asoció con una prevalencia más elevada de trastornos psiquiátricos respecto de lo observado en la población no tratada con éstos. No obstante, la prevalencia de comorbilidades psiquiátricas fue alta en ambos grupos. Respecto de la cohorte conformada según el puntaje de propensión, los sujetos tratados con antipsicóticos presentaron un puntaje de propensión y una frecuencia de comorbilidades psiquiátricas similares a los de los pacientes no tratados con este tipo de drogas.

Los individuos que recibían AA fueron más jóvenes, tuvieron menor probabilidad de discapacidad y puntaje inicial más elevado correspondiente al riesgo cardiovascular en comparación con los pacientes tratados con AT. Además, recibían dosis más elevadas de antipsicóticos y tenían probabilidad inferior de presentar esquizofrenia respecto de los usuarios de AT. No obstante, el 89.1% de los sujetos tratados con clozapina tenían esquizofrenia. La probabilidad de presentar un trastorno del estado de ánimo fue superior entre los pacientes que recibían AA en comparación con los que tenían asignados AT.

El período de seguimiento tuvo una duración de 1 042 159 personas-años, durante el cual se registraron 1 870 casos de MSOC. Esto correspondió a 17.9 y 47.6 casos cada 10 000 personas-años para los pacientes de 30 a 34 años y de 70 a 74 años, respectivamente. Además, la frecuencia de muerte súbita fue mayor al doble entre los hombres respecto de las mujeres. Los usuarios de AT o AA presentaron el doble de riesgo de muerte súbita en comparación con los pacientes no tratados con dichos agentes. No se observaron diferencias significativas entre la administración de AA o AT respecto del riesgo de MSOC. Además, dicho riesgo fue superior entre los sujetos que recibían antipsicóticos en el momento del estudio en comparación con lo observado en caso de antecedentes de tratamiento antipsicótico. Más aun, los pacientes con dicho antecedente no tuvieron un riesgo significativamente mayor de MSOC respecto de aquellos no tratados con antipsicóticos.

El aumento de la dosis de AT o AA se asoció con incremento del riesgo de MSOC. Se verificó una relación de tipo dosis-respuesta para dicho aumento que fue significativa en el caso de la tioridazina y de significación limitada para la risperidona. El riesgo más elevado de muerte súbita tuvo lugar entre los pacientes tratados con dosis elevadas de tioridazina. Respecto de la cohorte conformada según el puntaje de propensión, el riesgo de MSOC fue alto entre los individuos tratados con AA y AT en comparación con aquellos que no recibían estas sustancias. En este caso, también se verificó una relación significativa de tipo dosis-respuesta.