Serie PNIE 15 | 27 ABR 09

PNIE del Stress Agudo o Crónico

Diferencias y similitudes con la depresión y la ansiedad.
Autor/a: Dra. López Mato Fuente: Curso Psiconeuro-Inmuno-Endocrinología 

I. Eje CLHHA en depresión

A partir del hallazgo de hipercortisolemia y de aumento de la excreción urinaria de cortisol en pacientes con depresión endógena se infirió una hiperactividad del eje adrenal en esta patología, que se confirma en la respuesta de no supresión en el Test de Supresión con Dexametasona (DST).

Este fenómeno se observa en el 50% de los pacientes depresivos y aumenta su frecuencia cuanto menor sea la edad del paciente, mayor sea la vertiente psicótica y/o agresiva de la depresión y el riesgo de suicidio. Estudios posteriores de Evans y Nemeroff, haciendo diagnóstico más preciso del tipo de depresión, hallan positividad en el DST en el 14 % de casos con sintomatología depresiva en general, en el 48 % en depresión mayor sin melancolía, en el 78 % en depresión mayor con melancolía y en el 95 % en depresión psicótica.

Young y col. demostraron en seres humanos que existe una alteración en el receptor cerebral (y no hipofisario) de glucocorticoides, siendo ésta la responsable de la disminución del feed-back rápido al exceso de glucocorticoides tras la administración de hidrocortisona.

Con respecto a la CRH, a diferencia de la enfermedad de Cushing, en la depresión endógena la secreción de la misma se encuentra aumentada, acompañándose de una respuesta plana o hiporrespuesta en la prueba de CRH-ACTH, pero con respuesta normal de cortisol. Este tipo de respuesta sería secundaria al feed-back inhibitorio del cortisol sobre el eje y/o al aumento de la secreción crónica de CRH, que se ha descripto como aumentada en LCR de pacientes depresivos vírgenes de tratamiento y suicidas.

Otros tipos de hallazgos también avalan la hiperfunción de CRH en la depresión endógena, como ser el aumento en el tamaño de la hipófisis anterior, la disminución significativa del número de receptores de CRH en corteza frontal de suicidas y el aumento del tamaño suprarrenal en TAC de estos mismos pacientes. Las tres evidencias serían consecuencia de la hiperestimulación crónica del eje adrenal. El tratamiento con desimipramina, fluoxetina o mirtazapina disminuye las concentraciones de CRH en LCR, generalmente asociado a la remisión clínica.

II. Eje CLHHA en stress agudo

El stress agudo y los trastornos por stress postraumático (TSPT) se caracterizan por presentar alteraciones del eje CLHHA opuestas a las halladas en la depresión endógena. Los pacientes con estas patologías tienen niveles bajos de cortisol e hiperrespuesta al DST (DST muy supresor), sugiriendo un grado máximo de inhibición del eje. Este patrón secretorio es similar al hallado en algunos subtipos poco frecuentes de depresión como son la estacional y la atípica y también en el síndrome de fatiga crónica.

Puede considerarse al ataque de pánico como paradigmático del stress agudo. En esta patología no se encuentra hipercortisolemia ni alteración del ritmo circadiano de secreción de esteroides. El DST es supresor (negativo) pero en muchos casos presenta respuesta chata de ACTH a la CRH.

En 1999 Hein y Nemeroff publicaron un estudio comparativo entre las distintas respuestas del eje adrenal en la depresión y en los trastornos de ansiedad, que permite establecer correlatos neurobiológicos diferenciales entre las distintas patologías. Las principales similitudes y diferencias son:

- Niveles basales de cortisol aumentados en depresión; normales en ataque de pánico; disminuidos en stress postraumático.

- DST no supresor en depresión, trastorno de ansiedad generalizada y obsesivo-compulsivo; normal en PA y fobias; hipersupresor en stress postraumático.

- Respuesta de ACTH a CRH disminuida en depresión y en stress postraumático; normal o disminuida ataque de pánico.

- Respuesta de cortisol a CRH normal en todas.

- CRH en LCR aumentado en depresión, trastorno obsesivo-compulsivo y TSPT; normal en ataque de pánico
- Volumen hipocampal disminuido en depresión y stress postraumático.

III. Eje CLHHA en stress cronico

El paradigma del stress crónico es la depresión endógena. Debe diferenciarse del stress postraumático que, en sentido amplio, es un stress agudo que cognitiva y biológicamente es vivido en forma crónica. Si se ubica por un lado al stress agudo (stress postraumático y las crisis de pánico) y por el otro al stress crónico (depresión endógena) se puede observar que biológicamente sus respuestas son muchas veces opuestas.

Diferencias PNIE entre depresion o stress cronico y stress agudo y stress postraumatico

Hace muchos años consignamos las diferencias básicas de respuesta del eje adrenal a ambas situaciones, lo que expresamos en el siguiente gráfico y detallaremos luego.

Stress agudo versus stress crónico

Podemos concluir que entre el stress agudo y el stress postraumático y entre el stress crónico y la depresión endógena la principal diferencia es que, en el segundo grupo se encuentra una hiperactividad del eje córtico límbico hipotálamo hipófiso adrenal mientras que en el primero se observa una hipoactividad del mismo eje. Hace una década que se publica esta diferencia al demostrarse en pacientes con stress postraumático (ex combatientes de Vietnam) la ausencia de hipercortisolemia y la normal supresión al DST. La depresión cursa con una hiposensibilidad en el feed-back inhibitorio de los glucocorticoides a diferencia de la hipersensibilidad de este feed-back descripta en PTSD o síndrome de stress postraumático.

Hay autores que suponen que la hipocortisolemia del stress postraumático es consecuencia de una adaptación crónica. Sugieren que en el momento del stress agudo, imprevisto y catastrófico, hubo un primer momento de aumento brusco de cortisol que significó una retroalimentación importante con bloqueo de receptores centrales. Sin embargo, estudios recientes con pacientes ingresados a salas de emergencias en el momento del trauma, muestran desde el inicio una disminución del cortisol libre urinario. Tal vez la respuesta primera del eje al trauma determine quien va a desarrollar stress postraumático y quién no (dado que no todos los sujetos expuestos a catástrofes desarrollan la enfermedad). De ahí el consenso sobre la no utilización profiláctica de beta bloqueantes en todas las personas que serán sometidas a una situación terrorífica previsible (guerras, catástrofes geográficas, etc.).

Desde el punto de vista inmunológico se ratifican diferencias entre ambos tipos de stress. Mientras el número de receptores glucocorticoideos en linfocitos se encuentra diminuido en pacientes depresivos, en pacientes con stress postraumático está aumentado. Es clásica la inmunosupresión de la depresión. El stress postraumático puede tener aumento de la inmunidad celular y presenta mayor incidencia de enfermedades autoinmunes. Los pacientes bipolares o con ataques de pánico, en cambio, presentan igual número de receptores que los sujetos controles.

En conclusión, tanto la depresión como el stress postraumático pueden presentar alteraciones opuestas en afinidad o número de receptores de glucocorticoides hipocampales. Sin embargo ambos desórdenes presentan atrofia hipocampal. La atrofia hipocampal con hipocortisolismo puede deberse al efecto tóxico de los elevados niveles de cortisol en el momento del trauma, asociado a la vulnerabilidad del hipocampo por el aumento de la función.

Otra diferencia entre el stress crónico y el stress postraumático es que en el primero, tomando a la depresión endógena unipolar como modelo, no hay alteraciones basales de hormonas tiroideas (aunque las curvas de TRH/TSH puedan arrojar repuestas patológicas) mientras que en el segundo hay aumento de T3 y ligera hiperactividad del eje tiroideo. Esto explicaría el arousal excesivo y la buena respuesta al propranolol de esta enfermedad.

La prolactina es de respuesta errática en el stress. En el stress agudo aumenta siempre. En el crónico puede continuar aumentando o haberse habituado, según lo demuestran experiencias en buzos o profesionales expuestos a hablar en público. En el stress postraumático se estanca, pudiendo estar o no basalmente alterada pero no responde a nuevo stress. En el stress temprano se pueden condicionar hiperprolactinemias que persisten de por vida.

 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Política de privacidad | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2024