Evaluación del riesgo cardiovascular en pacientes asintomáticos
Introducción
La evaluación clínica de riesgo futuro de episodios cardiovasculares en individuos asintomáticos es a menudo imprecisa si no se utilizan las herramientas adecuadas. De acuerdo a los criterios de Framingham, los factores pronósticos más aceptados son edad, sexo, colesterol sérico, presión arterial, tabaquismo, diabetes e hipertrofia ventricular izquierda.
En las últimas décadas se han propuesto nuevos factores pronósticos de riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) que se describen en la Tabla 1.
Tabla 1. Nuevos marcadores de riesgo cardiovascular propuestos en las últimas décadas
| Marcadores de inflamación, disfunción endotelial y estrés oxidativo | Proteína C reactiva de alta sensibilidad, homocisteína, folato, vitamina B6, interleuquina 6, molécula-1 de adhesión intracelular, inhibidor tisular de la metaloproteinasa, metaloproteinasa-1 de matriz, E-selectina, leptina, anticuerpos contra agentes infecciosos (citomegalovirus, virus del herpes simple y chlamydia) |
| Marcadores de daño cardiaco | Troponinas |
| Marcadores de activación neurohumoral | Aldosterona, péptico natriurético cerebral |
| Marcadores de daño renal | Cistatina C, índice albúmina/creatina |
| Marcadores procoagulantes | Fibrinógeno, factor VIII activado, prostaciclina, tromboxano A2, dímero-D, inhibidor del activador del plasminógeno tipo 1, activador del plasminógeno tisular, trombomodulina |
| Marcadores de dislipidemia | Lipoproteína (a), índice apolipoproteína AB/apolipoproteína A1, lipoproteína asociada a la fosfolipasa |
| Marcadores del metabolismo de la glucosa | hemoglobina glucosilada |
Condiciones que debe tener una prueba para que tenga utilidad como marcador pronóstico de ECV
- Cuanto más alterado esté el valor de la prueba, mayor deberá ser el riesgo (expresado como riesgo relativo o coeficiente de riesgo [odds ratio]).
- La fuerza de esta asociación persiste después de haber hecho los ajustes para otros factores de riesgo conocidos.
- La prueba discriminará bien entre las personas que tendrán un episodio futuro de las que no lo tendrán (expresado como índice de C con valores de 0,5 que no son mejores que el azar o casualidad y 1,0 representando la discriminación perfecta).
- El método debe ser confiable y estandarizado en los distintos laboratorios.
- El valor de la prueba debe entrar dentro de una puntuación que hará variar la estimación del riesgo y justificar modificaciones en el tratamiento.
- Los resultados de los estudios clínicos deben demostrar que el tratamiento basado sobre la prueba mejora la evolución y los resultados.
En general las pruebas tienen utilidad clínica si predicen correctamente un episodio o la ausencia del mismo en ≥ 70% de los casos, lo cual requiere una fuerte asociación entre el valor de la prueba y el riesgo de la enfermedad (coeficiente de relación ≥ 10).
El riesgo Q
El riesgo Q deriva de un modelo de regresión Cox sobre la base de dos millones de pacientes que asistieron a consultas de primer nivel en el Reino Unido desde 1995 hasta 2007. En la versión original las variables incluidas son:
- Edad
- Sexo
- Tabaquismo
- Presión arterial sistólica
- Índice de Castelli (colesterol total/HDL)
- Índice de masa corporal
- Antecedentes de enfermedad coronaria en familiares de primer grado menores de 60 años
- Tratamiento antihipertensivo
Comentarios
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