Trastornos del sueño en niños

Introducción

El impacto que pueden tener los trastornos del sueño en los niños y sus cuidadores habitualmente es fácil de ser observado. Las familias se encuentran física y emocionalmente exhaustas y con frecuencia solicitan intervenciones terapéuticas sobre el niño.

Sin dudas que los niños necesitan un “buen sueño nocturno“ para tener un buen día en lo referente a aprendizaje y conductas del mismo. El impacto de la pérdida de sueño en la plasticidad cerebral sobre efectos cognitivos serían aún más importantes en la infancia temprana que en cualquier otro período de la vida. Además, por un sueño inadecuado también se compromete la salud física, existiendo una importante asociación entre obesidad y trastornos del sueño.

Los trastornos del sueño en pediatría habitualmente no son tenidos en cuenta, o no tienen la suficiente relevancia para el pediatra y su familia. Los niños suelen presentarse durante el día como irritables, con escasez de memoria y  poca inteligencia creativa. Este tipo de problemas pueden no ser comprendidos por maestros y profesionales de la salud sino se tienen en cuenta este tipo de diagnósticos.

Una vez identificado el niño con trastornos del sueño, es necesario conocer bien las características del sueño de los pacientes. Realizar una historia clínica detallada del niño, cuando sea posible, y de sus cuidadores en todos los casos. Los más pequeños y aquellos con dificultades en el desarrollo necesitan estar relajados y tener la posibilidad de poder hablar, dibujar, escribir, hasta identificar por figuras sus síntomas relacionados con el sueño. En la mayoría de los casos se pueden establecer diagnósticos formales del trastorno del sueño, según la Clasificación Internacional de Trastornos del Sueño (International Classification of Sleep Disorders, ICSD).

A partir de los avances realizados en adultos con trastornos del sueño, son inevitables las extrapolaciones a la edad pediátrica. Se debe tener en cuenta que, los tipos de intervenciones difieren según las edades. La mayoría de las intervenciones terapéuticas en niños carecen de una evidencia clínica robusta. Habitualmente, los trabajos publicados pertenecen a muestras pequeñas, no controlados y abiertos, aunque la situación se esta modificando en la actualidad. El equilibrio entre los aspectos éticos, económicos y de evidencia científica es difícil, en esta revisión los autores intentan clarificar un poco el panorama.

Método

Los niños con trastornos del sueño podrían ser encuadrados en cuatro categorías de problemas: pacientes que no se duermen durante la noche (insomio), pacientes que se mantienen despiertos todo el tiempo, conductas inusuales durante la noche, y somnolencia diurna.

El manejo farmacológico de los trastornos del sueño relacionados con algunas formas de epilepsia y con problemas psiquiátricos excede los alcances de este trabajo.

Las estrategias de manejo sugeridas están basadas en la evidencia disponible. Se realizaron búsquedas en la literatura para todos los  trastornos del sueño en pediatría en MEDLINE, Embase, Cochrane y Google Scholar, desde 1950 a 2008 limitados por edad menor de 18 años.

El enfoque de la presente revisión es hacia los tratamientos farmacológicos de los trastornos del sueño. 

• Pacientes que no concilian el sueño durante la noche

Los trastornos del sueño en pediatría habitualmente son descriptos por los cuidadores y no por el paciente. El diagnóstico de insomnio en pediatría es un desafío mucho mayor que en adultos.

Insomnio

El niño que se duerme perfectamente sobre su madre mientras le acaricia el pelo requerirá la misma rutina cuando se despierte durante la noche. Los autores creen que este es un ejemplo demostrativo de las conductas que debe tomar el personal médico que atiende al niño y sus padres.

Una pequeña minoría de niños podrán tener algún problema físico, incluyendo reflujo gastro-esofágico, alergia a la proteína de la elche de vaca, o algún tipo de dolor físico. En niños más grandes, los trastornos del ánimo o del humor también son la causa más frecuente de insomnio y escasez de sueño.

El insomnio, es todavía más común en niños con dificultad en el aprendizaje, autismo, y el déficit de atención con hiperactividad.

- Intervenciones para el insomnio:

Conductuales

La prescripción de medicación previa a una intervención sobre las conductas del niño puede ser la consecuencia de la conjunción de una familia exhausta de la “higiene del sueño” y un médico ocupado y sin el tiempo suficiente para la consulta. Sin embargo, la evidencia muestra la importancia sustancial de los cambios conductuales del niño y la familia referidos a la “higiene del sueño”. En cuanto a los cambios conductuales, se sugiere dejar al niño llorar, o bien acudir luego de pasados algunos minutos e ir aumentando el tiempo en que se lo deja llorar. Además, y según la experiencia de los autores en este trabajo se sugiere que en todos los trastornos del sueño en pediatría debería realizarse la consulta con psicología.

Melatonina

El uso de melatonina en trastornos del sueño aumentó en forma considerable en los últimos años. Su uso comenzó en adultos con problemas visuales y trastornos del sueño. El uso en pediatría es frecuente, sin embargo, no existe evidencia suficiente sobre su utilidad, rango de dosis y principales indicaciones.

Si bien se conoce que la melatonina estimula los receptores 1 y 2 a nivel del cerebro, no se sabe exactamente el modo de acción en pediatría. Aparentemente la melatonina podría corregir el ritmo circadiano del sueño, o bien simplemente aumentar la profundidad de los estados del sueño.

En estudios randomizados realizados en niños con insomnio la melatonina mejoró de forma significativa la latencia del sueño (tiempo para dormirse),  y la calidad de vida de los pacientes. Sin embargo, no se modificó el tiempo total de sueño.

Un estudio randomizado controlado sobre 105 niños con déficit de atención e hiperactividad con trastornos del sueño, demostró una disminución de la latencia del sueño. No obstante, no se encontraron modificación conductuales durante el día, aprendizaje, ni en la calidad de vida.

Otros estudios realizados en pacientes con retraso mental, autismo y epilepsia mostraron resultados similares, incluso estos resultados ya fueron incluidos dentro de revisiones sistemáticas realizadas al respecto.

En estos y en estudios posteriores con melatonina no se reportaron efectos adversos significativos a corto ni a largo plazo.

Antihistamínicos

Los efectos sedativos de este tipo de fármacos han sido usados durante mucho tiempo en el tratamiento de niños con insomnio. Pueden mejorar el sueño durante períodos cortos,  ya que rápidamente aparece tolerancia, hasta incluso un dramático efecto paradojal.

El estudio TIRED, randomizado controlado, sobre lactantes de 6 a 15 meses tratados con difenhidramina no encontró diferencias significativas con el placebo para mejorar el sueño.

Clonidina

La clonidina es un antihipertensivo con efecto sedativo. El margen terapéutico de este fármaco es muy estrecho. Rápidamente genera tolerancia que obliga al aumento de la dosis y como consecuencia mayor riesgo de efectos adversos.

A pesar de todo lo expuesto, los autores aseguran que es un fármaco usado en Estados Unidos en adultos. 
 
Benzodiazepinas e hipnóticos no – benzodiazepínicos

Su uso en adultos con insomnio es controvertido y se plantea un debate sobre la posible superioridad de las nuevas “drogas z” (z drugs).

Las benzodiazepinas pueden acortar la latencia del sueño y aumentar el tiempo de sueño en adolescentes, pero al mismo tiempo, producen un cambio en la arquitectura del sueño. Los niños son más sensibles a los efectos adversos de estas drogas que incluyen desinhibición diurna y otros trastornos conductuales, ataxia y amnesia. 

Los nuevos hipnóticos no – benzodiazepínicos, llamadas drogas z incluyen el zolpiden, la zoplicona y el zalepon. No existen datos sobre el uso en pediatría de la zoplicona o el zalepon. Respecto del zolpiden, fue utilizado en un estudio randomizado controlado en niños con insomnio asociado a déficit de atención e hiperactividad. Los resultados de este estudio no mostraron superioridad de la droga respecto del placebo.

Hidrato de cloral

El hidrato de cloral es un hipnótico conocido en pediatría. Esta droga tiene una vida media de eliminación muy prolongada, en realidad, los metabolitos activos son los que prolongan su vida media y en consecuencia los efectos adversos.

Se usa generalmente como sedante en procedimientos diagnósticos. Dentro de los principales efectos adversos se destacan la acción depresora del sistema nervioso central y su potencial efecto arritmogénico (prolongación del intervalo Q-T).

Preparaciones herbarias

El aceite de lavanda y otras opciones herbarias para mejorar el sueño han sido utilizadas desde los tiempos de Hipócrates y Galeno. La Valeriana también fue usada desde hace un tiempo, su rol en el tratamiento del insomnio no es esta comprobado, y solo hay un estudio controlado en niños sin resultados concluyentes.