Éxitos y retos de la vacuna contra la varicela

En 1995, Estados Unidos se convirtió en el primer país en introducir un programa infantil y universal de vacunación contra la varicela. Se recomendó una dosis de la vacuna para los niños de edades comprendidas entre 12 meses y 12 años de edad, y 2 dosis para adolescentes y adultos susceptibles.

El uso de la vacuna contra la varicela disminuyó drásticamente la morbimortalidad. Sin embargo, para mejorar el control de la enfermedad, se indicó una segunda dosis de vacuna contra la varicela, esta se añadió al calendario escolar de vacunación infantil en el año 2006.

Esta revisión resume la carga de la varicela en la época prevaccinal, la experiencia con el programa de vacunación de una sola dosis, las evidencias que llevaron a cambiar por 2 dosis en el calendario, y el resto de los conflictos relacionados con el programa de vacunación contra la varicela.

Para obtener esta información se revisaron publicaciones identificadas utilizando la Biblioteca Nacional de Medicina on-line de PubMed, se usaron los términos de búsqueda "varicela", "la vacuna contra la varicela", y "el herpes zóster (HZ)”. La búsqueda se limitó a las publicaciones de los EE.UU., a excepción del HZ, de este último han revisado todos los trabajos publicados sobre su incidencia.

La incidencia de la enfermedad antes de la introducción de la vacuna contra la varicela, se estima que era de 4 millones de casos de varicela (15-16 por 1000 habitantes) producidos anualmente en los Estados Unidos, dato aproximado con respecto al número de la cohorte de nacimientos. Más del 90% de los casos se produjeron en individuos < de 15 años de edad, con la mayor incidencia entre los niños de 5 a 9 años de edad. 

Al comienzo de los años 90, la edad de mayor incidencia se había desplazado a los niños de 1 a 4 años, probablemente como resultado de un aumento de la utilización de las instalaciones de cuidado de niños, esta aumentó en menores de 12 meses de edad. Rara vez se produjo entre los individuos  ≥ 40 años edad. La seroprevalencia realizada desde 1988 hasta 1994 son coherentes con los datos de incidencia: 95,5% de los adultos de 20 a 29 años de edad y > del 99,6% de los adultos de ≥ 40 años de edad presentaba anticuerpos específicos contra el virus varicela-zóster (VVZ).

Hospitalización

La varicela puede causar serias complicaciones, como hospitalizaciones y  muertes. En los 8 años previos al otorgamiento de las licencias para aplicar estas vacunas, un estimado de 10632 hospitalizaciones anuales se debieron a la varicela, con una variación significativa por años (rango: 8198-16 586; tasa: 2,3 a 6,3 por 100 000 habitantes). 

Los niños < 5 años de edad representaban del 43% al 44% de las hospitalizaciones, y las personas > 20 años de edad representaron del 32% al 33%.  En comparación con los niños menores de 5 a 9 años infectados con varicela, niños de < 12 meses y adultos ≥ 20 años de edad tenían entre 6 a 13 veces más riesgo de hospitalizarse. Las complicaciones más comunes por las que se internaron fueron resultantes de complicaciones  de la varicela como por ejemplo infecciones de partes blandas y piel, deshidratación y encefalitis.

El 70% de los hospitalizados eran personas sanas o tenían comorbilidades que no se consideraban de alto riesgo para varicela grave (19%). Solo el 11 % presentó  inmunocompromiso,  por ejemplo, infección por HIV, tumores malignos, grave defecto de la inmunidad de células T, y tratamiento con quimioterapia.

Mortalidad

Desde el año 1970 al1994, el número medio anual de muertes por varicela que se registraron fueron de 105 (tasa: 0,4 por cada millón de población).  Durante esta época la varicela aportó ser parte de la causa de alrededor de 40 muertes anuales (1990-1994).

Durante los años 1990-1994, los adultos ≥ a 20 años de edad tuvieron 25 veces mayor riesgo de muerte durante la varicela en comparación con los niños de 1 a 4 años (tasa de letalidad: 21,3 y 0,8 por 100 000 casos, respectivamente). El porcentaje de muertes relacionada con varicela en persona < de 20 años, varío entre un 80%  durante el período 1970-1974, a un 46% durante 1990-1994.

Durante los años 1990 -- 1994, el 89% de las muertes en niños relacionadas con varicela y el 75% en los adultos se produjeron en personas inmunocompetentes. Las complicaciones más frecuentes que condujeron a la muerte fueron neumonía, complicaciones del sistema nervioso central (incluyendo la encefalitis), infección bacteriana secundaria, y hemorrágicas.

Experiencia con una sola dosis

Epidemiología

Después de la aplicación del programa de vacunación contra la varicela en 1995, la cobertura de vacunación aumentó en los EE.UU. de un 17 % en el año 1997 a un 89% en el año 2006, en los niños de 19 a 35 meses de edad.  De esta manera se redujo en forma drástica la morbimortalidad por varicela.

Los datos sobre la incidencia no están disponibles porque la varicela no se notificó hasta el año 2005, sin embargo, en 2 comunidades donde la vigilancia activa se estableció en 1995 (Antelope Valley, CA, y el Oeste de Filadelfia, PA), la incidencia de varicela disminuyó de un 76% a 78% en el año 2000 (la cobertura de vacunación: 82% -- 84%) y a un 90% en el año 2005 (la cobertura de vacunación: 92% -94%) en comparación con el año 1995. En el año 2005, la disminución fue mayor (90% -95%) entre los niños con edades comprendidas entre 1 a 9 años. Tendencias similares se informaron en los Estados, desde un sistemas de información pasiva (Michigan, Illinois, Texas, y West Virginia) en 2005, los casos denunciados se redujeron de un 53% a un 94% (cobertura de vacunación: 81% -93%) en comparación con casos notificados durante el período1993-1995.
 
En la época postvaccinal, el número y la tasa de hospitalizaciones relacionadas con varicela y los costos asociados han disminuido de un 75% a un 88%. Zhou y col. encontraron que las tasas de hospitalización disminuyeron a un 88% durante el período 1994-2002, con una disminución en todos los grupos etarios estudiados: 100% de los lactantes, el 91% a 92% de las personas de edad ≥ 20 años, y el 78% entre los adultos de 20 a 49 años de edad. La mayor disminución en las hospitalizaciones entre los niños, trajo un relativo aumentó en el porcentaje de los adultos (40% de las hospitalizaciones se produjeron entre las personas de edad ≥20 años en 2002, en comparación con el 21% durante 1994-1995).

Las muertes relacionadas con varicela también han disminuido. Teniendo en cuenta que las muertes por varicela fueron asignadas cuando esta actuó como causa subyacente, las tasas de mortalidad disminuyeron a un 66% desde el período 1990-1994 al período 1999-2001. La tasa de mortalidad fue de 0,14 por 1 millón de habitantes. Esta reducción general se considera una subestimación de los efectos, ya que incluye las muertes entre los las personas de edad ≥ 50 años, para quienes la validez de presentación de informes de muertes por varicela es baja. Entre las personas < 50 años de edad, la disminución de la mortalidad fue ≥ al 74% para todos los grupos etarios, con mayor disminución entre los niños de 1 a 4 años (92%) y de 5 a 9 años (89%) de edad.