A 40 años del “Informe Harvard” sobre la muerte encefálica

Este año, precisamente el 8 de agosto, se cumplen cuarenta años del trabajo que un Comité Ad-Hoc de la Universidad de Harvard publicó en JAMA1 con una propuesta que sentó las bases de lo que desde entonces se reconoce como muerte encefálica.

Esta circunstancia debe ser recordada como la primera y más trascendente consecuencia derivada de la aplicación del avance tecnológico en la medicina asistencial que ya había incorporado aisladamente, pero con frecuencia creciente, dispositivos externos destinados al reemplazo de funciones vitales, como el uso del respirador mecánico y del riñón artificial. No obstante, se necesitó la aparición de un nivel de cuidado y de seguridad que monitoreara permanentemente todos los signos vitales y donde pudiera aplicarse continuamente un soporte tecnológico o farmacológico para cada función orgánica en el paciente agudo, para poder visualizar situaciones hasta entonces desconocidas en la asistencia médica.

Así las cosas, y antes que este nivel de cuidado asistencial se generalizara en todos los medios hospitalarios y sin que existiera aún la especialidad cuidado o terapia intensiva, la extraordinaria y valiente lucidez clínica de un grupo de médicos del Massachusetts General Hospital de Boston impulsó la creación de ese Comité que dirigido por Henry Beecher –hasta el momento coordinador de un grupo que estudiaba las cuestiones éticas referidas a la experimentación en seres humanos– e integrado por diez médicos con la asistencia de un abogado, un historiador y un teólogo, aconsejó una nueva definición de muerte basada en la irreversibilidad del daño cerebral producido en ciertos pacientes en coma2.

El cuadro clínico y pruebas diagnósticas que demostrarían la detención en las funciones del cerebro fueron establecidos en el mismo trabajo de sólo cuatro páginas: coma (ausencia completa de conciencia, motilidad y sensibilidad), apnea (ausencia de respiración espontánea), ausencia de reflejos que involucren nervios craneanos y tronco cerebral (situados en el sistema nervioso central), y trazado electroencefalográfico plano o isoeléctrico. Cumplidas estas condiciones durante un tiempo estipulado, y previo descarte de la existencia de hipotermia (p.ej. por enfriamiento o congelamiento accidental) o intoxicación por drogas depresoras del sistema nervioso (barbitúricos en esa época), debía diagnosticarse la muerte, ahora “cerebral”, y suspenderse todo método de soporte asistencial, en especial la respiración mecánica. No se omitió asimismo que la necesidad de la propuesta era (I) la carga que el coma irreversible significaba para el propio paciente y/o para otros (familia, hospitales, falta de camas para pacientes recuperables) y (II) la controversia existente sobre el momento en que era razonable efectuar la ablación de órganos para trasplantes, práctica que ya era frecuente hasta para órganos centrales como hígado, pulmón y corazón1.

Esta propuesta sobre muerte encefálica se aceptó primariamente por la clara evidencia clínica de irreversibilidad de los cuadros clínicos con las condiciones neurológicas descriptas y en los que, en ese tiempo, el paro cardíaco se produciría en pocas horas o días, aun con las medidas de soporte respiratorio y circulatorio. No obstante, se sugirió la conveniencia de instrumentar previamente una norma legal que, para protección de los médicos, declarara a la persona muerta antes de retirarla del respirador mecánico, y todavía hoy resulta sorprendente que la única cita bibliográfica del trabajo (hecho excepcional en un trabajo científico), se refiriera a una declaración del Papa Pío XII de 1957 sobre que la prolongación de la vida por métodos extraordinarios en pacientes críticos y la verificación del momento de la muerte eran asuntos de incumbencia estrictamente médica1, 2.

A partir de este momento y en los años subsiguientes los diversos estados de Estados Unidos primero, y progresivamente la mayoría de los países occidentales adaptaron su legislación para el reconocimiento de esta muerte encefálica, aunque todavía hoy no se generalizó en el mundo islámico y casi no se aplica por motivos religiosos, a pesar de contar con la respectiva ley, en algunos países como Japón.

Este hecho debe ser calificado como trascendental en sí mismo por su significado y por la marcación de un rumbo que promovió consecuencias no resueltas en el debate instalado en las décadas posteriores sobre los límites en el tratamiento del paciente grave. El informe Harvard determinó la necesaria oportunidad de establecer la existencia de la muerte por circunstancias ajenas al paciente como lo fueron la carga asistencial, la repercusión sobre terceros y las necesidades de la naciente trasplantología.

Asimismo, la muerte quedó establecida como un diagnóstico más, convirtiéndose en tecnológica y sólo posible para expertos, en oposición a la muerte natural que era la única existente durante toda la historia de la vida del hombre. También fue el inicio vincular entre la tecnología representada en este caso por el soporte respiratorio y la determinación de la muerte. La visualización clínica de la irreversibilidad del cuadro de coma presentado por estos pacientes y su muerte próxima legitimaba el retiro del soporte vital para precipitarla o mejor permitirla, aunque para ello hubiera que acordar que la muerte ocurría antes de la suspensión de la respiración mecánica y no después. Esta circunstancia sugirió la necesidad de disponer previamente de una norma jurídica que estableciera legalmente el momento de la muerte y cambió el órgano que hasta entonces representaba la vida. A partir de este momento el corazón ya no podía ser considerado el órgano central de la vida, y la muerte como sinónimo de ausencia de latido cardíaco. La presencia de un coma irreversible impulsó a elegir el cerebro como el órgano cuyo daño debía definir el final de la vida. La muerte era posible con latidos cardíacos, pulso y tensión arterial, signos que todavía hoy conservan el nombre de vitales2.

Estas reflexiones señalan al informe Harvard como un hito, inesperado en su aparición, en la historia de los problemas morales que surgen a partir del comienzo de la era tecnológica de la medicina asistencial y cuyo escenario fundamental fue la sala de terapia intensiva. Y es un hito también, porque en esta decisión de proponer la existencia de la muerte encefálica ya están contenidos todos los componentes de los conflictos que aparecen desde entonces cuando se examina el vínculo de la muerte con el soporte vital2.

El comentario más importante que sugiere la revisión histórica de estos hechos, según ocurrieron, es que se necesitaron unas pocas semanas para elaborar el informe Harvard de 1968, como resultado de la observación clínica de los hechos ocurridos en una sala de internación, y muchos años más (trece) para establecer un marco bioético conceptual que analizó la Comisión Presidencial de Bioética creada en Estados Unidos para dictaminar sobre la cuestión3. En su informe de 1981 esta comisión aceptó primariamente que la muerte encefálica expresa, a través del daño neurológico irreversible de la corteza y del tronco cerebral, la pérdida de la función cerebral completa (whole brain criterion) en tanto significa la cesación de la función integradora del organismo como un todo, reconociéndose asimismo también como criterio de muerte la pérdida de la función cardiopulmonar. No obstante, actualmente permanecen vigentes las objeciones efectuadas a este concepto muerte encefálica, más allá de los cuestionamientos de orden estrictamente biológico, como la persistencia de la regulación endocrinohormonal homeostática4, hechos como los que representan los 175 casos con diagnóstico cierto de muerte cerebral publicados por Shewmon5 que “vivieron semanas y meses” y aquellos otros, correspondientes a mujeres embarazadas que mantenidas con soporte vital durante días y hasta meses permitieron el nacimiento de niños normales6. Estos hechos, posteriores a Harvard, invalidan la presunción habida desde el citado informe respecto de la inminente o próxima asistolia de estos casos y dificulta mantener la creencia de la pérdida del funcionamiento del organismo como un todo por la carencia de los subsistemas integrados del mismo. Pareciera entonces que sólo un número muy crítico de neuronas cesan su actividad y esta realidad, enfrentada con el criterio de pérdida completa de la función cerebral, no podría responder la pregunta crucial que se ha efectuado Youngner7: ¿qué cualidad tan esencial y significativa tiene este número crítico de elementos de una entidad que su pérdida constituye la muerte de toda la entidad?

Ambas situaciones de “sobrevidas circulatorias” muy prolongadas, en relación a lo descripto en el informe Harvard, se pueden comprender porque a tecnología de la terapia intensiva de hoy, casi cuarenta años después, explica verosímilmente el mantenimiento prolongado de estas funciones vitales aunque nadie debería corroborarlo con un trabajo especial. También se han modificado los tests de confimación de muerte que son distintos en muchos países, y variables hasta en los propios estados de Estados Unidos, así como los tiempos requeridos entre el primer hallazgo y los siguientes hasta su validación. Resulta bien claro que cuanto mayor tecnología instrumental existe mayor confirmación se tiene sobre la inexistencia de una clara división entre la vida y muerte, aun encefálica8.