Mecanismos de la trombogénesis y de la fibrilación auricular

Introducción

La asociación entre la fibrilación auricular (AF) y el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) y tromboembolismo es un hecho largamente reconocido. La patogénesis de la formación del trombo o (trombogénesis) en la FA es multifactorial y no se limita al hecho de la estasis sanguínea en la aurícula izquierda sino a la existencia de un estado de hipercoagulación o protrombótico. De hecho en la FA se cumple la triada de Rudolf Virchow de disfunción endotelial, estasis de la sangre y alteración de los factores de coagulación.

Consideraciones anatómicas y estructurales

El apéndice auricular izquierdo es una especie de fondo de saco que predispone a la estasis sanguínea incluso en personas sanas. En el paciente con FA o con estenosis mitral se producen cambios en la aurícula izquierda y en su apéndice que son más marcados que en la aurícula derecha.

Se ha descrito que el endocardio en la FA tiene aspecto rugoso o áspero atribuido a edema, transformación fibrinosa, zonas sin endotelio, depósito de pequeños trombos e infiltración de leucocitos. Estos cambios explican el retardo para volver al ritmo sinusal después de las maniobras de cardioversión.

Los cambios extracardíacos que se observan en el paciente con FA son placas aórticas (57% de los pacientes con FA) con ulceraciones que constituyen un factor de riesgo de tromboembolismo.

Otro fenómeno que se observa en la FA es la disrupción de la matriz extracelular y degradación del colágeno con concentraciones alteradas de las metaloproteinasas de matriz (MMP), del inhibidor de las mismas (tissue inhibitor of MMPs [TIMPs]) y de varios factores de crecimiento. Las MMPs y TIMPs podrían ser un nexo con el estado protrombótico y por lo tanto serían marcadores de trombogénesis.

Estasis de la sangre

La FA aumenta la dilatación de la aurícula izquierda acentuando la estasis que ya tiene esta cámara por la FA. La dilatación de la aurícula izquierda es un factor de estasis y de trombogénesis aún en ausencia de FA.

La identificación del paciente con FA y estenosis mitral que se encuentra en riesgo de tromboembolismo es difícil de establecer. El riesgo de embolia aumenta con la edad en personas con bajo volumen minuto, pero no se correlaciona adecuadamente con el área mitral. Por otra parte, el paciente que tuvo un episodio embólico tiene un alto riesgo de que se repita.

El ecocardiograma por vía transesofágica muestra el contraste de eco espontáneo (SEC) en la AI y en el apéndice auricular y puede predecir en forma independiente el riesgo aumentado de tromboembolismo. El SEC está relacionado con una interacción aumentada entre el fibrinógeno y los eritrocitos y con las concentraciones relativas de cada uno, con más fibrinógeno necesario para inducir el mismo efecto a bajos valores de hematocrito.

Alteración de los componentes de la sangre

Los principales promotores de trombogénesis son las plaquetas y las diversas proteínas de la cascada de la coagulación. Uno de los hallazgos, es una alteración de la fibrina y concentraciones anormales de los índices protrombóticos.

Los factores pronósticos señalados como riesgo de ACV son insuficiencia cardiaca congestiva, antecedente de embolia reciente y el dímero D de la fibrina. Estos factores predicen en forma independiente la presencia de trombo en el apéndice de la aurícula izquierda que se confirma con el ecocardiograma transesofágico. El SEC, que es visible durante la ecografía transesofágica muestra una correlación significativa con los fragmentos de protrombina 1 y 2, el fibrinopéptido A y el complejo trombina-antitrombina III en la FA no valvular. En armonía con datos que sugieren que la regurgitación mitral protege contra el ACV en la FA, se observó que un mayor grado de regurgitación mitral está asociado con una reducción de la actividad de la coagulación según las concentraciones de dímero-D de fibrina. Estos hallazgos enfatizan la importancia de la estasis.

El tratamiento anticoagulante reduce las concentraciones de algunos marcadores protrombóticos. Este hallazgo se observa incluso con anticoagulación de baja intensidad que suprime los fragmentos 1 y 2 de protrombina y el dímero-D.

Un subestudio del Atrial Fibrillation, Aspirin, AntiCoagulation (AFASAK-2) demostró que solamente el ajuste de la dosis de warfarina (INR 2–3) afectó a los fragmentos 1 y 2 de protrombina después de 3 meses de tratamiento. Las dosis fijas de warfarina, combinadas con dosis bajas de warfarina y aspirina, o aspirina sola, no afectaron a estos fragmentos. Las experiencias con warfarina mostraron que la activación de la cascada de la coagulación es más importante que la actividad de las plaquetas en la trombogénesis de la FA. La warfarina demostró ser por estas razones más eficaz que la aspirina (un inhibidor de las plaquetas) para la profilaxis de la tromboembolia en la FA.

El dímero-D es un parámetro útil para determinar el grado de hipercoagulabilidad independientemente de la edad del paciente. Su aplicación es particularmente importante en pacientes sin riesgos convencionales de ACV.

El dímero-D puede ser útil como método de búsqueda clínica para identificar a los pacientes con FA y con bajo riesgo de trombo intracardiaco que pueden ser sometidos a cardioversión con gran margen de seguridad y sin anticoagulación. Algunos autores sugieren que el dímero-D se compara favorablemente con la ecocardiografía transesofágica con un valor negativo de predicción del 98%.

Factor de von Willebrand (vWf)

El vWf es un índice de daño y disfunción endotelial. En la FA existe un aumento de expresión de vWf en el apéndice de la aurícula izquierda y el aumento de las concentraciones de vWf predice en forma independiente la presencia de trombosis del apéndice. En el endotelio auricular de los pacientes con FA y antecedentes de tromboembolismo, está aumentada la expresión tanto del vWf como del factor tisular. Este fenómeno está más marcado en las mujeres y explicaría la mayor tasa de ACV que en los hombres.

El vWf plasmático está asociado con 4 factores de riesgo independiente de ACV (insuficiencia cardiaca, antecedentes de ACV, edad y diabetes).

Alteraciones de la fibrinolisis

El aumento de fibrinolisis se detecta por mayores concentraciones de activador tisular del plaminógeno (t-PA), el inhibidor del t-PA (PAI)-1 y las menores concentraciones del complejo plasmina-antiplasmina.

Se observó una correlación significativa entre los valores de t-PA y el diámetro de la aurícula izquierda en la FA, pero aumentos del t-PA y PAI-1 también se observaron en otras situaciones de disfunción endotelial (hipertensión e insuficiencia cardiaca). Los valores de PAI-1 también son un factor pronóstico de una cardioversión exitosa.