Linfadenectomía pélvica sistemática en el cáncer de endometrio

Introducción

El cáncer de endometrio es la neoplasia ginecológica más frecuente en el mundo occidental y más del 90% de los casos ocurren en mujeres mayores de 50 años de edad, con un promedio de edad de 63 años. Globalmente, el 75% de las mujeres sobreviven a los 5 años y esta alta tasa de supervivencia se debería al diagnóstico precoz por hemorragia posmenopáusica.

La cirugía estándar consiste en histerectomía y salpingooforectomía bilateral (SOB).

Los tumores de endometrio se gradúan en 1, 2 y 3 según que sean muy, moderadamente y pobremente diferenciados, respectivamente. La infiltración del cáncer de endometrio se realiza hacia el miometrio y se extiende al cuello, haciendo metástasis en los ganglios de la pelvis y menos frecuentemente en los para-aórticos. Dentro del estadio I, entre el 3 y el 5% de las mujeres con tumores bien diferenciados e invasión superficial del miometrio tendrán invasión de los nódulos linfáticos.

En Europa, el enfoque tradicional en las mujeres con estadio I de la enfermedad, consiste en cirugía con radioterapia complementaria en las mujeres cuyas características patológicas sugieren un aumento del riesgo de metástasis ganglionares. El tipo de tumor, el grado y la profundidad de la invasión del miometrio son factores pronósticos claves para recidiva. Un extenso metanálisis y un estudio aleatorio mostraron que la radioterapia complementaria no modifica en forma sustancial la supervivencia.

Desde 1988, la International Federation of Gynaecology and Obstetrics (FIGO) recomienda realizar en forma sistemática la linfadenectomía pélvica y para-aórtica, pero no existen evidencias sólidas sobre el beneficio de la linfadenectomía en términos de supervivencia.

El estudio ASTEC (A Study in the Treatment of Endometrial Cancer) se designó para determinar el beneficio terapéutico de la linfadenectomía en el cáncer de endometrio, independientemente del efecto de la radioterapia complementaria.

Métodos

Se efectuó un estudio aleatorio controlado entre julio de 1998 y marzo de 2005 en 85 centros de 4 países (Reino Unido, Sud África, Polonia y Nueva Zelanda). Participaron mujeres con carcinoma de endometrio demostrado histológicamente que en el preoperatorio se consideró que estaba confinado al cuerpo del útero y que podían ser sometidas a linfadenectomía sistemática y radioterapia.

Las mujeres fueron divididas en forma aleatoria para cirugía estándar o cirugía estándar más linfadenectomía. Las mujeres de la rama cirugía estándar recibieron histerectomía y SOB, lavados peritoneales y palpación de los ganglios para-aórticos. Se tomaron muestras de los ganglios considerados sospechosos.

Las mujeres de la rama cirugía estándar más linfadenectomía recibieron cirugía estándar más disección sistemática de los ganglios ilíacos y obturadores. Si por motivos técnicos los ganglios no se podían disecar, se tomaron muestras de los mismos. Se contempló tanto la cirugía abierta como la laparoscópica.

Las mujeres se clasificaron en 3 categorías: bajo riesgo, estado precoz de la enfermedad (FIGO IA o IB y grado bajo de patología [G1, G2]), riesgo intermedio, alto riesgo (FIGO IA o IB con alto grado de patología [G3]) y enfermedad avanzada (extendida más allá del cuerpo uterino, FIGO estadio IIB, IIIA, IIIB y IV). Se efectuaron divisiones aleatorias secundarias según que las mujeres hayan recibido o no radioterapia.

Las pacientes recibieron controles periódicos durante todo el seguimiento cuyo promedio fue de 37 meses.

El criterio de valoración principal fue la supervivencia global, los criterios de valoración secundaria fueron la supervivencia libre de recidivas, los efectos adversos del tratamiento y la supervivencia relacionada específicamente con la enfermedad (momento desde el inicio hasta la muerte por cáncer de endometrio o por el tratamiento).
 
Las muertes que ocurrieron dentro de los 30 días se clasificaron como muertes relacionadas con el tratamiento, independientemente de la causa.

Resultados