Introducción

El objetivo del estudio fue evaluar si los síntomas de depresión que suelen aparecer durante la internación de pacientes con cuadros coronarios agudos tienen valor pronóstico a largo plazo sobre la salud física. Los trabajos realizados hasta el momento no han sido concluyentes al respecto y aún no se ha determinado si los síntomas de depresión durante la internación se relacionan con los resultados después del alta.

A su vez, la presente investigación pretendió determinar si existe relación entre los cambios en el estado físico durante los 12 meses siguientes al evento coronario agudo y los síntomas depresivos que aparecen en el mismo período.

Método

Los pacientes incluidos en este estudio provinieron de 12 unidades coronarias de distintos hospitales universitarios y centros médicos de la comunidad, de Ontario, Canadá. Tenían diagnóstico de síndrome coronario agudo (infarto de miocardio [IAM] o angina de pecho inestable). Se tomaron específicamente los datos clínicos obtenidos durante el segundo y el quinto días de internación por un evento coronario agudo. Los casos clínicos inestables fueron excluidos de la muestra. Los pacientes incluidos en el estudio completaron un cuestionario durante su internación. Al cabo de los primeros 6 y 12 meses del evento coronario, se les envió un nuevo cuestionario por correo para evaluar su estado de salud y la presencia de síntomas depresivos.

La depresión se evaluó por medio del formulario de 21 puntos del Beck Depression Inventory (BDI), en el que cada pregunta tiene 4 respuestas posibles que originan un puntaje de 0 a 3, según la gravedad de la sintomatología, con un rango en el puntaje total de entre 0 y 63 puntos. Las preguntas se refieren al estado del paciente durante la última semana. Con el objeto de excluir casos muy leves o inespecíficos se requirió un puntaje mínimo de 10 para considerar que el sujetos se encontraba sintomático.

Para registrar el estado de salud, se utilizó la forma abreviada del cuestionario de 12 puntos del Physical Component Summary (PCS), que otorga puntaje de 0 a 100, donde 0 representa el peor estado físico y 100, el estado óptimo. Cuando los participantes completaron este cuestionario durante la internación se refirieron a su estado de salud 4 semanas antes. La valoración de la insuficiencia cardíaca asociada con el infarto se hizo sobre la base del puntaje de Killip registrado en las historias clínicas de la internación.

Los síntomas de depresión fueron considerados “ausentes” si el puntaje en el BDI era menor de 10, “persistentes” si era mayor de 10 en por lo menos 2 registros, “transitorios” si el puntaje era mayor de 10 durante la internación pero menor de 10 en el seguimiento al año y “nuevos” si el puntaje era menor de 10 durante la internación pero mayor de 10 en el seguimiento al año. Para poder determinar si las modificaciones en los síntomas depresivos guardaban relación con el estado de salud física a los 12 meses, se efectuó un análisis de regresión lineal. Se otorgó significación estadística al valor de p < 0.05.

Resultados

Del total de 812 pacientes que completaron el cuestionario BDI durante su internación, 45 fallecieron, 331 no fueron evaluados a los 12 meses y 11 sujetos se perdieron durante el seguimiento. El número final del estudio fue de 425 pacientes. Las características sociodemográficas de este grupo mostraron una mayoría de varones, con una edad promedio de 62.5 años, casados (79.9%) y con educación terciaria (35.2%).

El 58.4% de los participantes fueron internados por IAM. El 29.7% presentaba antecedentes de tabaquismo en los últimos 2 años. El puntaje inicial en el BDI fue de 7.7 y en el PCS, de 41.9. Los pacientes con puntaje en el BDI por encima de 10 mostraron un predominio de mujeres, un ingreso mayor de 50 000 dólares canadienses, en su mayoría estaban casados o en pareja y tenían un nivel de educación superior. También mostraron mayor incidencia de hipertensión, diabetes mellitus y tabaquismo; sin embargo, fueron menos propensos a internación por IAM. El 28.9% de los participantes tuvo un puntaje en el BDI de 10 o más durante la internación y un 24% a los 12 meses del síndrome coronario agudo.

La clasificación por síntomas de depresión de los 425 pacientes mostró un 66.1% de asintomáticos, un 20% con síntomas persistentes, un 8.9% con síntomas transitorios y un 4.9% con síntomas nuevos. El puntaje más elevado en el BDI durante la internación lo obtuvo el grupo con síntomas transitorios con 19.3, seguido del de síntomas persistentes con 14.8, mientras que el puntaje de los pacientes sin síntomas fue de 4.2 y el del grupo con síntomas nuevos fue de 3.9. En la evaluación al año, el puntaje en el BDI más alto lo obtuvo el grupo con síntomas nuevos, con 17 puntos, seguido del de síntomas persistentes con 14, los transitorios con 6.3 y los asintomáticos con 3.8.

El grupo de pacientes con puntaje en el BDI por encima de 10 durante la internación presentó el peor estado físico al año de seguimiento. Por otra parte, el mejor estado físico se observó en  los pacientes varones y en los de menor edad. El análisis de regresión de los puntajes obtenidos con la clasificación BDI estableció que la persistencia de síntomas tuvo valor pronóstico significativo para predecir el empeoramiento del estado físico al año de seguimiento. Si bien la detección de síntomas nuevos mostró una cierta tendencia a un pronóstico más grave, no logró alcanzar significación estadística.

Discusión

Los resultados del presente estudio mostraron que la evaluación de los síntomas de depresión por medio de la utilización del cuestionario BDI durante la internación del paciente por un síndrome coronario agudo tiene valor pronóstico del estado físico a los 12 meses. Los sujetos con sintomatología de depresión persistente al año de seguimiento mostraron el peor estado físico de todos los grupos.

Los pacientes con puntaje inferior de 10 durante la internación, que luego presentaron síntomas nuevos durante el seguimiento, mostraron una tendencia no significativa al empeoramiento de su estado físico, mientras que aquellos que presentaban síntomas transitorios de depresión no tuvieron mayor riesgo de deterioro físico al año del evento coronario. Este grupo tuvo el puntaje más alto en el BDI respecto del resto de los grupos durante la internación. Este hallazgo es destacable, destacan los autores, sobre todo si se toma en cuenta que los síntomas de depresión suelen utilizarse para pronosticar morbimortalidad a largo plazo.

Estas observaciones coinciden con los resultados de otros estudios en los que los cuadros de depresión luego del IAM se asociaron con mayor riesgo de eventos cardiovasculares, respecto de los pacientes con infarto pero sin depresión. Otro trabajo mostró que los individuos con síntomas de depresión que aumentan de manera significativa después del IAM, tienen mayor riesgo de presentar eventos cardiovasculares. En general, señalan los investigadores, se omite el análisis de la evolución de los síntomas de depresión en relación con el estado físico del paciente y se subestima la importancia de reevaluar en forma periódica los cuadros de depresión durante los controles de seguimiento del infarto.

Por otra parte, los pacientes con sintomatología de depresión transitoria muestran bajo riesgo de deterioro del estado físico, independientemente de la gravedad de sus síntomas. Estas observaciones explican la dificultad para establecer una relación entre los síntomas de depresión durante la internación de un evento coronario agudo y el seguimiento del estado físico a los 4 a 12 meses, dado que dicha relación no parece depender sólo de la intensidad de los síntomas iniciales sino también de su evolución luego del alta médica.

Los autores comentan que éste es el primer estudio que evaluó el curso de los síntomas de depresión en relación con el estado físico del paciente a largo plazo, e incorporó un modelo de análisis estadístico confiable para la evaluación de cambios en la depresión. Como precedente de esta investigación, los expertos mencionan un trabajo de diseño similar que también utilizó la clasificación BDI, pero al no contar con metodología estadística confiable para evaluar cambios en el curso de los síntomas, sus aseveraciones no fueron concluyentes. En dicho estudio se observó que todos los grupos de pacientes mostraban mayor riesgo de deterioro físico, con valores más elevados en el grupo con síntomas “persistentes”, seguido del grupo de “nuevos” y a continuación el de “transitorios”.

Entre las limitaciones de la presente investigación, los autores mencionan que la mitad de los pacientes no completó la información requerida durante la internación y el seguimiento. Es probable que los sujetos que completaron este estudio tengan mejor nivel psicosocial y mejor estado de salud inicial que el resto, lo que puede constituir un sesgo con respecto a las conclusiones de la investigación.

De acuerdo con las pautas emitidas por el American College of Cardiology/American Heart Association, en los casos de IAM con elevación del segmento ST, se recomienda la evaluación de los síntomas de depresión, ansiedad, trastornos del sueño y del entorno psicosocial.