Introducción

Se considera que aproximadamente el 17% de la población adulta de Estados Unidos padece enfermedad renal crónica. Numerosos estudios señalan que la prevalencia de enfermedad renal crónica (definida como una tasa de filtrado glomerular < 60 ml/min/1,73m² es un fuerte factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular y de mortalidad global. En contraste con estos estudios, en el Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study, los cambios en los valores de creatinina sérica no fueron un factor de riesgo independiente de eventos cardiovasculares.

La determinación de cistatina C como un marcador de la función renal aporta una mayor sensibilidad que la tasa de filtrado glomerular basada en la creatinina sérica para detectar la reducción de la función renal.

Sobre la base de estas observaciones, los autores analizaron la hipótesis de que los ancianos del estudio Cardiovascular Heart Study (CHS) con los valores más bajos de filtrado glomerular durante los últimos 7 años de seguimiento pueden tener un riesgo aumentado de mortalidad cardiovascular y global y que las estimaciones de la declinación del filtrado glomerular basadas sobre la cistatina C (eGFRcys) serían un factor pronóstico más potente que el filtrado glomerular basado sobre la creatinina.

Métodos

El CHS es un estudio longitudinal en una comunidad de ancianos que evaluó los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. Participaron ancianos > 65 años de edad y entre 1989 y 1997 fueron incorporados 4380 participantes a quienes se les tomaron muestras de sangre para determinación de cistatina C y de creatinina.

Las tasas de cambio se calcularon usando 2 o 3 mediciones de cistatina C y de creatinina. Se examinó la asociación entre los cambios de filtrado glomerular con el riesgo de mortalidad, mediante una escala continua creando áreas de vectores cúbicos (cubic spline plots) del 95% de la mitad de eGFRcys correspondiente a una pérdida anual aproximada de 3 ml/min/1,73 m², considerada como valor de corte para una declinación rápida de función renal.

Criterios de valoración. Se incluyeron los episodios que ocurrieron después de un mínimo de 2 determinaciones de cistatina C y de creatinina. La mortalidad cardiovascular se definió como muerte por enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, enfermedad vascular periférica, o enfermedad cerebrovascular. Se logró obtener información en el 100% de los participantes.

Se determinaron las siguientes covariables: (1) valores basales de cistatina C y de creatinina; (2) variables demográficas (edad, sexo y raza); (3) factores de riesgo cardiovascular (índice de masa corporal y peso, hipertensión, diabetes mellitas, dislipidemia); (4) nuevos factores de riesgo cardiovascular (proteína C-reactiva, fibrinógeno y hemoglobina); (5) indicadores subclínicos de enfermedad vascular (fibrilación auricular e hipertrofia ventricular izquierda por electrocardiografía); y (6) aparición de enfermedad cardiovascular (enfermedad arterial coronaria, accidente cerebrovascular, isquemia cerebral transitoria e insuficiencia cardíaca congestiva) antes de la última determinación de cistatina C o de creatinina.

Resultados

Los 4380 individuos con 2 o 3 medidas de cistatina C y de creatinina eran más jóvenes, con predominio de mujeres y tenían sustancialmente menos factores de riesgo cardiovascular, mejor función renal basal y menos enfermedad cardiovascular que las personas con 0 o 1 medida de cistatina C.

La mortalidad previa a la tercera visita clínica fue del 51% para los que tuvieron 0 o 1 medida de cistatina C y la pérdida al seguimiento fue del 4%.

Entre los 4380 participantes con 2 o 3 medidas de cistatina C, la edad media fue de 72 años; el 9% tenía diabetes mellitus al inicio y el 21% tenía enfermedad cardiovascular. Los valores medios iniciales de creatinina y de cistatina C fueron 0,93 mg/dl y 1,03 mg/l, respectivamente.

Las personas que tuvieron un descenso del eGFRcys > 3 ml/min/1,73m² por año eran más ancianos, con mayor tasa de hipertensión, diabetes mellitus y enfermedad cardiovascular al inicio que aquellos con menores cambios en los intervalos.

La primera aparición de enfermedad cardiovascular fue más frecuente en el grupo con rápida declinación de eGFRcys. En las personas con o sin rápida declinación de la tasa de filtrado glomerular se observaron las mismas relaciones.

Los porcentajes de participantes con mortalidad global y mortalidad cardiovascular fueron del 63% y 26%, respectivamente, en las personas con rápida declinación y del 47% y 17%, respectivamente, entre los participantes sin rápida declinación. Después de un ajuste multifactorial, la declinación rápida por eGFRcys se asoció con más del 50% de mortalidad global y cardiovascular. Con respecto a la eGFRcreat, después de un ajuste multifactorial se observó que una rápida declinación de este parámetro se asoció con más del 70% de aumento de mortalidad global y cardiovascular.

El grupo de participantes con declinación rápida tanto de la eGFRcreat como de la eGFRcys tuvieron tasas de mortalidad global y cardiovascular casi dos veces superiores a las del grupo que no llenaron estos criterios.

Discusión

En este estudio de cohorte prospectivo en una comunidad de personas ancianas, se observó una asociación entre la declinación rápida de la función renal (pérdida de eGFR > 3 ml/min/1,73 m² por año) y un riesgo aumentado de mortalidad global y cardiovascular. Estas asociaciones de riesgo elevado se observaron independientemente del valor inicial de tasa de filtrado glomerular. Tanto la declinación de eGFRcreat o de eGFRcys se asociaron con un aumento de la mortalidad y estas asociaciones fueron similares a lo largo de los subgrupos según edad, sexo, raza, enfermedad cardiovascular y estado de riesgo al inicio.

Los resultados de este estudio mostraron que ambos métodos fueron sólidos para establecer pronósticos. SI bien la cistatina C parece ser un marcador muy sensible de función renal, puede estar afectada por otros fenómenos intercurrentes (disfunción tiroidea, uso de corticosteroides y distribución de la masa corporal).

Los resultados de este estudio tiene varias implicaciones:

• La declinación de la función renal > 3 ml/min/1,73 m² por año está asociada independientemente con resultados adversos.
• Tanto los valores de creatinina como los de cistatina C aportan información complementaria en los ancianos y ambas determinaciones engloban superposiciones de subgrupos con aumento del riesgo de mortalidad.
• Estos hallazgos fueron sólidos a lo largo de múltiples subgrupos incluyendo los valores iniciales de función renal.
• La identificación de un deterioro precoz de la tasa de filtrado glomerular es una herramienta pronóstico importante en los ancianos independientemente de sus condiciones comórbidas de base.