Queratectomía fotorrefractiva y Lasik en pacientes pediátricos

Hace años que la queratectomía fotorrefractiva (PRK según su sigla en inglés) y la queratomileusis láser in situ (LASIK) se practican con éxito en pacientes adultos para tratar miopía, hipermetropía y astigmatismo. En la actualidad se está investigando la aplicación de la cirugía refractiva con láser excimer en niños, como posible tratamiento para resolver problemas refractivos difíciles como anisometropía asociada con ambliopía refractiva y error refractivo bilateral elevado.

Es muy bajo el nivel de cumplimiento de tratamientos con lentes de contacto unilaterales o corrección de gran potencia y por lo general la ambliopía termina en anisometropía. La miopía elevada unilateral es la que con mayor frecuencia ha sido reportada como de muy baja respuesta a los tratamientos. Sin embargo, los ojos de los niños son distintos a los de los adultos no solo en cuanto al tamaño. El crecimiento ocular normal puede prolongarse hasta promediar la adolescencia y la elongación axial también continúa en ojos con miopía. La esclera y la córnea son menos rígidas que en los adultos y el sistema cortical visual sigue desarrollándose activamente.  En el presente estudio se revisó la literatura en inglés sobre PRK y LASIK en pacientes pediátricos, publicada desde 1999 hasta 2006 y se resumieron los resultados.

La PRK es un método aceptado para tratar la miopía, hipermetropía y astigmatismos en pacientes mayores de dieciocho años, pero pocas veces se realiza en niños. Se publicaron ocho estudios sobre el tema, en todos ellos la PRK se aplicó en niños con anisometropía miope o hipermetrópica asociada con ambliopía o miopía bilateral elevada. Dichos estudios fueron realizados en Estados Unidos, Canadá, Checoslovaquia e Italia.

La agudeza visual sin corrección (AVSC) constituye un parámetro importante para evaluar la eficacia de los procedimientos láser en pacientes pediátricos debido a que una de las indicaciones es la falta de cumplimiento con el tratamiento con lentes tradicionales o de contacto.  Este parámetro tuvo una mejora de leve a moderada en tres estudios. Mejorando entre dos y hasta diez líneas a los cuatro años de seguimiento.

La agudeza visual mejor corregida (AVMC) no tuvo cambios o mejoró una línea en la mayoría de los pacientes en todos los estudios. Solo en dos grupos hubo pacientes con 3 líneas o más de mejoría en la AVMC, estos pacientes presentaban ambliopía leve a moderada y uno de los grupos era de pacientes más pequeños. Aparentemente el grado de ambliopía y la edad de los pacientes incide en el resultado de la AVMC.

El equivalente esférico se redujo notablemente, entre –7,96 y -13,70 D antes de la intervención a –0,67 y –3,55 D luego de esta.

Existe escasa información con respecto a la alineación ocular antes y después de la intervención. En tres estudios, todos los pacientes ortópticos, permanecieron igual luego de la operación, los pacientes con defecto de alineación leve no presentaron cambios.

En cuanto a las complicaciones, la principal preocupación para el tratamiento con PRK es la opacidad o “haze” corneal, en pacientes pediátricos. Este inconveniente fue más agudo entre los primeros tres a seis meses y fue declinando rápidamente a lo largo del año. Casi todos los autores coinciden en  que no observaron mayor problema con la opacidad corneal en la PRK en niños que en adultos.

Comparada con otras técnicas que utilizan la ablación con láser excimer como PRK, epi-LASIK y queratectomía subepitelial asistida con láser, la técnica LASIK permite una más rápida recuperación de la visión, con monos dolor, molestias postoperatorias mínimas y una membrana de Bowman intacta con menos opacidad corneal en adultos. Además, los resultados son más predecibles en los niveles elevados de miopía con menos regresiones. Sin embargo, LASIK presenta complicaciones potenciales a largo plazo más graves, asociadas con las complicaciones del colgajo, ectasia corneal, halos y deslumbramientos en adultos.

Seis de los ocho estudios que revisamos, observaron una mejoría en agudeza visual sin corregir y mejor corregida o ambas, al año del procedimiento LASIK. El equivalente esférico medio de los ojos tratados fue moderado, oscilando entre –7,59 y –7,87 D. La mejoría se observó tanto en pacientes menores de 8 años como en los mayores de esa edad. El grado de mejoría y los métodos utilizados para documentar la agudeza visual variaron entre los distintos estudios.

Al igual que en los pacientes tratados con PRK, la anisometropía disminuyó uniformemente en todos los estudios. El equivalente esférico antes de la operación estuvo entre -7,59 y –14,88 D y después entre –0,22 y – 3,00D. La anisometropía postoperatoria osciló entre 1,27 y 3,17 D. Dos estudios que incluyeron casos de astigmatismo en el tratamiento observaron también mejoría.