Introducción

Las grandes hernias paraesofágicas (HPE) ocurren más comúnmente en una población de pacientes añosos, debilitados, con enfermedades comórbidas. La mayoría de los pacientes son sintomáticos debido a la alteración en la fisiología gástrica y esofágica. Los síntomas de aparición pueden variar de manera importante y usualmente incluyen síntomas obstructivos (por ejemplo, dolor postprandial, disfagia y vómitos) debido a la rotación axial del estómago, sangrado debido a isquemia mucosa aguda o crónica causante de ulceración gástrica, y síntomas pulmonares por compresión pulmonar [1-4].

Los abordajes abiertos tradicionales, abdominal y torácico, han sido usados para repara todas las HPE en un intento para mejorar los síntomas y minimizar el riesgo de una complicación fatal tal como la necrosis gástrica, obstrucción, perforación o hemorragia masiva [5-7]. No obstante, los abordajes quirúrgicos abiertos involucrando grandes incisiones con extensa manipulación de tejidos y trauma, se asocian con alta morbilidad y mortalidad en los pacientes ancianos [8-10].

Las técnicas laparoscópicas ofrecen varias ventajas en comparación con las técnicas abiertas, incluyendo mejor visualización del mediastino posterior, manipulación precisa de los tejidos de una manera menos traumática e incisiones más pequeñas en el abdomen superior [11,12]. Varios estudios han demostrado excelentes resultados a corto plazo con el abordaje laparoscópico, incluyendo disminución del dolor postoperatorio y acortamiento del tiempo de recuperación [8,13-16]; no obstante, ha habido una considerable variación en la tasa de fallas anastomóticas, yendo desde el 13% al 42% después de la reparación laparoscópica [6,13,17-21]. Los autores de este trabajo revisaron los resultados a corto y mediano plazo de la reparación laparoscópica de la HPE en una institución canadiense.

Métodos

Pacientes

Realizaron un análisis retrospectivo incluyendo 58 pacientes consecutivos que recibieron reparación laparoscópica por HPE entre junio de 1998 y septiembre de 2002. Obtuvieron la aprobación ética para este estudio del comité de investigación ética del St. Michael’s Hospital. Uno de los 3 cirujanos laparoscopistas de esta misma institución, realizó las cirugías de los pacientes. A todos los pacientes se les ofreció un abordaje laparoscópico; 3 pacientes fueron aconsejados para no realizarse el tratamiento quirúrgico debido a serias comorbilidades médicas o corta expectativa de vida. Este estudio incluyó sólo pacientes con un seguimiento mínimo de 120 días. Se excluyó a 3 pacientes que fueron derivados para una reparación laparoscópica de HPE después de una reparación primaria fracasada.

Se documentó los síntomas de cada paciente antes de la cirugía y entre la 4º y 6º semanas postoperatoriamente. El seguimiento alejado promedio fue de 177,5 días (desviación estándar [DE] 35,8 días). El estudio preoperatorio en todos los pacientes incluyó una endoscopía alta y un esófagograma con bario, aunque realizaron selectivamente la manometría y el monitoreo del pH esofágico en los pacientes con pequeñas HPE. No efectuaron esas 2 investigaciones en los pacientes con grandes distorsiones anatómicas porque las mismas típicamente se asocian con resultados inexactos.

Se extrajeron las complicaciones postoperatorias tempranas y tardías de los registros médicos de los pacientes. Se realizaron esófagogramas postoperatorios selectivos en pacientes con síntomas postoperatorios.

Técnica quirúrgica

Los autores emplearon la técnica de 5 puertos (2 de 12 mm de diámetro y 3 de 5 mm). Su abordaje enfatiza 5 pasos claves para la reparación de las HPE:

1. Todo el saco herniario es disecado de los márgenes hiatales y completamente disecado del mediastino antes de ser resecado.

2. El contenido herniado es reducido suavemente dentro de la cavidad abdominal.

3. La movilización esofágica adecuada es confirmada antes de reparar el defecto herniario. La unión gastroesofágica debería ubicarse al menos 3 cm por debajo del hiato de una manera libre de tensión. Ocasionalmente, se realiza una gastroplastia laparoscópica de Collis en pacientes con acortamiento esofágico.

4. El hiato esofágico es reconstruido usando suturas apoyadas no absorbibles separadas. Sin embargo, en los primeros 12 pacientes de esta serie la reparación del defecto hiatal se realizó con suturas interrumpidas no apoyadas. Ocasionalmente se efectuó una reparación del defecto con malla utilizando un producto comercialmente disponible con base de politetrafluoroetileno (PTFE) en pacientes con grandes defectos que no podían ser cerrados de una manera libre de tensión, o en pacientes con pobre calidad de los tejidos que impedía una colocación adecuada de las suturas.

5. Los vasos cortos gástricos más altos son luego cortados y una fundoplicatura laxa (2 cm) de 360º de Nissen es realizada sobre una bujía esofágica de Maloney de 50F. Una fundoplicatura parcial es efectuada en pacientes con distomotilidad esofágica documentada. Se realiza una fundopexia utilizando una sutura no absorbible para anclar el estómago fundoplicado al pilar derecho de una manera libre de tensión. No se utilizó sonda nasogástrica de manera rutinaria; sin embargo, se administró medicación antiemética durante las primeras 24 horas del postoperatorio. Los pacientes fueron dados de alta del hospital cuando podían deambular, eran capaces de tolerar una dieta blanda y demostraban un adecuado control del dolor.

Análisis estadístico

Los resultados de las variables cuantitativas son expresados como medias y desviaciones estándar. Los resultados de las variables categóricas son expresados como frecuencias y porcentajes.

Resultados

La población en estudio incluyó 38 mujeres (66%) y 20 hombres (34%). La edad promedio de los pacientes fue 60,4 (DE 15) años. El peso corporal promedio fue 77,1 (DE 13,7) kilogramos. De los 58 pacientes incluidos, 51 (88%) tuvieron reparaciones primarias de HPE y 7 (12%) fueron derivados por HPE después del fracaso de una fundoplicatura de Nissen. Esto incluyó a 4 pacientes que tenían una fundoplicatura de Nissen laparoscópica previa, 2 que tenían una fundoplicatura de Nissen abierta y 1 que tenía una gastroplastia de Collis y una fundoplicatura de Nissen.

Todos los pacientes tenían síntomas siendo los más comunes el dolor epigástrico (57%), disfagia (40%), acidez (31%) y vómitos (28%). Otros signos y síntomas incluyeron anemia, dolor torácico, eructos, disnea y regurgitación. No hubo pacientes asintomáticos en esta serie.

Nueve pacientes tenían esofagitis comprobada endoscópicamente y 4 de ellos tenían úlceras de Cameron. Después de la realización de esófagogramas con bario, los autores clasificaron a las HPE como hernias hiatales puras por roling (tipo II) en 13 pacientes (22%), como hernias mixtas (tipo III) en 44 pacientes (76%) y con contenido de intestino delgado o grueso (tipo IV) en 1 paciente (2%). Diecisiete pacientes (29%) tenían un vólvulo gástrico documentado y 6 pacientes (10%) requirieron cirugía de urgencia por inminente isquemia. Realizaron manometría esofágica y monitoreo de 24 horas del pH selectivamente, como ya fuera mencionado, en 25 pacientes (43%) y 15 pacientes (26%), respectivamente.

Se reparó el defecto del hiato esofágico en todos los pacientes utilizando suturas de prolene 0 sin apoyo (21%), con apoyo (76%) o con la aplicación de una malla de una capa (3%). En la experiencia inicial, utilizaron mallas de polipropileno monofilamento; no obstante, la preferencia cambió a la mala biológica. Cincuenta y seis pacientes (97%) tuvieron una fundoplicatura de Nissen de 360º y en 2 pacientes (3%) se colocó un tubo de gastrostomía después de la reparación del hiato. Ninguno de los pacientes requirió un procedimiento de alargamiento esofágico (gastroplastia de Collis). La duración promedio de la operación fue de 236,6 (DE 65,6) minutos. La pérdida estimada de sangre fue de 124 (DE 174) ml. Se convirtió a procedimiento abierto en 1 paciente (2%) debido a una hemorragia secundaria al desarrollo de una coagulopatía intraoperatoria.

Las complicaciones mayores fueron: 6 intraoperatorias, 8 en el postoperatorio temprano y 1 en el postoperatorio alejado. Hubo 3 perforaciones gástricas intraoperatorias y 2 filtraciones tempranas postoperatorias. Todas las perforaciones intraoperatorias se manejaron laparoscópicamente en el momento de la cirugía inicial y las 2 filtraciones tempranas se manejaron con drenaje laparoscópico y nutrición parenteral total. La mayoría de las complicaciones en el período postoperatorio temprano fueron cardiopulmonares, incluyendo atelectasia (3%), embolia pulmonar (2%), infarto de miocardio (2%) y fibrilación auricular (2%). Ningún paciente falleció dentro de los 30 días después de la cirugía y la morbilidad global fue del 26%. La media de la estadía hospitalaria fue de 3,8 (DE 2,5) días.

Durante el seguimiento alejado con una media de 177,5 (DE 35,8) días, 19 pacientes (33%) estuvieron completamente asintomáticos, 32 pacientes (55%) describieron síntomas de mejoría y estuvieron satisfechos con su cirugía y 7 pacientes (12%) fracasaron en describir algún cambio en los síntomas clínicos. Los síntomas más comúnmente descritos probablemente estuvieron relacionados con el procedimiento antirreflujo e incluyeron eructos (16%), pirosis (9%) y disfagia (9%). Otros síntomas incluyeron flatulencia (7%), diarrea (7%), dolor epigástrico (3%) y dolor torácico (2%). Interesantemente, todos los 7 pacientes en los que había fracasado la fundoplicatura de Nissen previa estuvieron completamente asintomáticos después de la reparación laparoscópica de la HPE.

De los 58 pacientes incluidos en este estudio, 21 pacientes (36%) tuvieron un esófagograma con bario postoperatorio. Cinco pacientes (9%) tenían una recidiva anatómica y 2 de ellos (3%) requirieron subsiguientes cirugías por dolor postprandial residual. Todas las recidivas ocurrieron en pacientes con grandes HPE tipo III y 3 de ellos se habían presentado inicialmente con un vólvulo gástrico órgano-axial. Uno de esos pacientes requirió cirugía de emergencia al momento de presentación. Ninguno de los pacientes con recidivas documentadas fueron reparados con malla y 4 pacientes tenían suturas con apoyos para el cierre de sus defectos.

Cinco pacientes (9%) tenían pequeñas hernias por deslizamiento pero no requirieron una  intervención quirúrgica adicional porque sus síntomas por el reflujo fueron adecuadamente manejados utilizando terapias médicas estándar. Todas las hernias por deslizamiento ocurrieron en pacientes que se presentaron inicialmente con grandes HPE tipo III, involucrando más del 50% del estómago en la cavidad torácica y en el único paciente con una hernia de tipo IV. Se realizó cirugía de emergencia en 1 paciente. Dos de las pequeñas hernias recidivadas ocurrieron inicialmente, cuando los autores usaban suturas absorbibles de polidioxanona (PDS) para cerrar el defecto herniario.

Discusión

Las técnicas quirúrgicas laparoscópicas han mostrado ser seguras y brindar varias ventajas a corto plazo sobre las técnicas tradicionales abiertas para los pacientes con HPE [8,13-16,22-25]. Los beneficios incluyen un acortamiento en la estadía hospitalaria, requerimientos reducidos de analgesia, pocas complicaciones cardiorrespiratorias y calidad de vida mejorada [12].

La morbilidad de los pacientes del 26% que fue observada está de acuerdo con otros estudios reportando reparaciones laparoscópicas de HPE [12-15,26]. Estos números se comparan favorablemente con series reportadas previamente de reparaciones abiertas de HPE, que tenían una morbilidad del 11,8%-60% y una mortalidad del 0,5%-20% [4,9,10,12,27-30]. No hubo muertes en esta serie, aunque esta diferencia puede ser probablemente atribuida en parte a las mejoras en las últimas décadas en la optimización preoperatoria de los pacientes y en los cuidados postoperatorios. La mayoría de las complicaciones postoperatorias tempranas fueron de naturaleza cardiorrespiratoria y esto enfatiza la alta incidencia de comorbilidades en esta población de pacientes [12-26].

Aunque varios autores han abogado por el uso de malla protésica para el cierre de los defectos hiatales [12,22,31,32], esta serie parece indicar que la mayoría de los grandes defectos pueden ser exitosamente cerrados sin malla, utilizando suturas apoyadas no absorbibles. El cierre posterior del hiato se efectúa rutinariamente, con un punto ocasional anterior si el defecto es especialmente grande y de forma ovoide. A pesar del riesgo teórico de angulación esofágica posterior, ningún paciente tuvo disfagia a largo plazo.

La malla protésica se requirió para cerrar el defecto hiatal en sólo 2 pacientes. Los autores realizaron la primera de estas reparaciones con malla en un paciente con una HPE tipo IV. Cerraron el gran defecto diafragmático con un malla de polipropileno monofilamento y se desarrolló una fístula gastrocutánea por erosión del estómago por la malla. A pesar de los intentos de manejo conservador, incluyendo drenaje laparoscópico de colecciones residuales, inserción de catéteres de drenaje y soporte nutricional, el paciente requirió resección completa y remoción de la malla con una esofagogastrectomía distal.

El uso de malla protésica para obtener una reparación libre de tensión ha sido exitoso con otros tipos de hernias tales como los defectos inguinales y eventraciones. A pesar de la reducción en la tasa de recidiva con el uso de prótesis para reparar el defecto diafragmático [12,32-35], las erosiones como la encontrada en este estudio son una rara pero muy real posibilidad [10,31,36-39]. Además, el hiato es un área dinámica en donde el movimiento debido a la respiración y a la deglución puede potencialmente incrementar el riesgo de tales erosiones si la malla entra en contacto con el esófago. Cuando se las requiere, las reparaciones con malla se hacen actualmente usando mallas bioprotésicas en lugar de las de polipropileno. Reportes recientes sobre el uso de mallas bioprotésicas son bastante promisorios [12,40].

El 33% de los pacientes estuvieron completamente asintomáticos después de la cirugía, mientras que los pacientes restantes describieron síntomas tales como eructos, disfagia, pirosis y flatulencia, que fueron a menudo diferentes de los síntomas iniciales y probablemente relacionados con el procedimiento antirreflujo realizado como parte de la reparación de la HPE. Muchos autores han cuestionado el uso rutinario de la fundoplicatura después de la reparación de la HPE porque la incidencia de reflujo post-procedimiento ha sido reportada como menor al 3% en algunas series que no realizan la fundoplicatura [27,29]. A pesar de estos datos la creación de una fundoplicatura floja de 2 cm de Nissen fue realizada rutinariamente en todos los pacientes. La única excepción son los pacientes con un desorden de la motilidad esofágica conocido porque la manometría formal esofágica preoperatoria y el monitoreo de 24 horas del pH son, a veces desafiantes debido a la dificultad para insertar el catéter manométrico o porque el mismo es fácilmente desplazado.

El componente antirreflujo de la reparación es recomendado dado que la extensiva movilización del esófago torácico en el mediastino posterior es frecuentemente necesaria para reducir las HPE tipo III, lo que puede predisponer a los pacientes sin antecedentes previos de reflujo a experimentar síntomas. También, es probable que la fundoplicatura y la fundopexia acompañante ayuden a anclar la unión gastroesofágica por debajo del diafragma, reduciendo de ese modo la incidencia de recidiva anatómica. Es aconsejable informar a los pacientes asintomáticos con HPE que pueden experimentar síntomas relacionados con el procedimiento antirreflujo después de la cirugía.

Interesantemente, no hubo necesidad de una gastroplastia de Collis en ninguno de los pacientes en este estudio. Es una técnica a menudo discutida; sin embargo, con adecuada movilización del esófago, parece que ésta puede no ser una maniobra necesaria [14,27].

Aunque los datos de los autores y los de otros estudios demuestran consistentemente que la reparación laparoscópica de la HPE puede ser realizada seguramente con baja tasa de complicaciones [5,13,25], los datos en la literatura relacionados con la recidiva han sido variables, yendo desde el 18% al 42% de los pacientes [13,17-20]. Las fallas anatómicas en pacientes sintomáticos en la cohorte de este trabajo se presentaron ya sea como HPE recidivadas (5 pacientes, 9%), o como hernias hiatales por deslizamiento (5 pacientes, 9%). Los autores realizaron esofagografía con bario selectivamente en los pacientes sintomáticos y le ofrecieron una cirugía laparoscópica subsecuente sólo a un subgrupo de pacientes que estaban severamente debilitados por sus síntomas y eran capaces de soportar un segundo procedimiento quirúrgico.

Sólo 2 pacientes con recidivas de HPE fueron sometidos a segundas cirugías exitosas. Los restantes 3 pacientes experimentaban síntomas tolerables y fueron observados sin secuelas documentadas a largo plazo. Esto puede sugerir que las recidivas de la HPE deberían ser consideradas como entidades distintas y que pueden ser manejadas de manera diferente que las HPE primarias. Se necesitan estudios longitudinales adicionales para determinar si la práctica aceptada de realizar una cirugía inmediata después de diagnosticar una HPE se aplica al manejo de la HPE recidivada. Están emergiendo datos que apoyan un abordaje selectivo para el manejo de este subgrupo de pacientes [13,41].

Dado que no se efectuaron rutinariamente estudios baritados comprendiendo pacientes asintomáticos, no es posible determinar la verdadera tasa de recidiva anatómica en esta población de pacientes. No obstante, todas las recidivas documentadas en este estudio ocurrieron en pacientes con grandes HPE de tipo III; 3 pacientes se presentaron inicialmente con un vólvulo gástrico órgano-axial y, de ellos, 1 recibió cirugía de emergencia. Los autores cerraron todos los defectos primariamente sin usar mallas protésicas y 4 de las reparaciones fueron con suturas apoyadas. Debido a que la mayoría de esas HPE fueron de tipo III, las recidivas no fueron secundarias a un esófago corto sino que probablemente se debieron a una rotura de la reparación hiatal causada por una tensión aumentada y una pobre calidad del tejido conectivo.

Una crítica probable a este estudio es que no se realizaron estudios baritados a todos los pacientes. Por lo tanto, como fue mencionado previamente, la verdadera tasa de recidiva no es conocida. Sin embargo, los autores investigaron a cualquier paciente que requiriera estudios por imágenes basado en indicaciones clínicas. Finalmente, el aspecto más importante de esta reparación en relación con el paciente, es el número de recidivas que requirió otro procedimiento para el alivio de los síntomas intratables. Este número fue tan bajo como el 3% (2 pacientes) y demuestra la eficacia de la reparación.

Ninguno de los 5 pacientes que se presentaron con pequeñas hernias por deslizamiento después de la reparación quirúrgica de sus HPE requirió una intervención quirúrgica adicional porque sus síntomas por reflujo fueron adecuadamente manejados utilizando las terapias médicas estándar. Todas las hernias deslizadas ocurrieron en pacientes añosos que se presentaron inicialmente con grandes HPE de tipo III involucrando más del 50% del estómago en la cavidad torácica y en el único paciente con una hernia de tipo IV que requirió cirugía de emergencia. Dos de las pequeñas hernias hiatales deslizadas recidivadas ocurrieron tempranamente cuando los autores usaban PDS para el cierre primario del defecto. Luego de ello pasaron rápidamente al uso de suturas no absorbibles y con apoyo para cerrar todos los defectos hiatales.

Conclusiones

La reparación laparoscópica de la HPE puede ser realizada seguramente y se asoció con baja morbilidad y alivio mejorado de los síntomas a largo plazo. Aunque la verdadera tasa de recidiva no pudo ser discernida de estos datos, las recidivas sintomáticas fueron bajas (8,6%) y, más importante, sólo 3% de los pacientes requirieron cirugía para sus recidivas.