¿Se puede predecir la evolución funcional de la gonalgia?
El dolor de rodilla es un problema común y a menudo persistente que afecta a personas de mediana y avanzada edad. También es una causa importante de discapacidad motora. No todos los pacientes con gonalgia llegan a una limitación funcional importante de la rodilla ni a la fijación de la articulación, sino que hay variaciones individuales. Un paso crucial en la prevención y el manejo de la gonalgia en atención primaria, donde se atiende la mayoría de los pacientes mayores con este problema, es identificar a las personas que desarrollarán dificultades funcionales importantes o incapacidad para la recuperación.
A pesar de ser el dolor más común en los pacientes mayores, hay poca evidencia empírica sobre cómo se identifican los pacientes en alto riesgo de limitación funcional progresiva o persistente. Recientes investigaciones han hallado un paralelismo entre la gonalgia en los adultos mayores y otros síndromes dolorosos regionales, por ejemplo, el lumbago. Se ha comprobado que los indicadores pronósticos que se asocian con diferentes síndromes dolorosos severos en diferentes regiones son los mismos: dolor intenso, dolor persistente de mayor duración y trastornos del humor. Sin embargo, los autores se preguntan si tales factores genéricos proporcionan una predicción suficientemente exacta del resultado funcional futuro sin la necesidad de la información adicional sobre el estado de la articulación en sí misma, los signos y síntomas locales hallados en la historia clínica, el examen físico u otras investigaciones.
Objetivos
a) Determinar si los signos y síntomas locales que surgen de la historia clínica, el examen físico y las radiografías brindan información pronóstica adicional una vez que ya se han tenido en cuenta los indicadores pronósticos “genéricos” (edad, índice de masa corporal, ansiedad e intensidad del dolor)
b) Determinar si los factores genéricos y locales pueden identificar a los pacientes con alto y bajo riesgo absoluto de una mala evolución funcional.
Métodos
El estudio se hizo con la incorporación de 621 adultos residentes en North Staffordshire mayores de 50 años con dolor de rodilla quienes fueron seguidos a través de un cuestionario enviado por correo, a los 18 meses de iniciado el estudio. El mal estado funcional fue evaluado al cabo de 18 meses utilizando la Physical Functioning Scale perteneciente al Osteoarthritis Index de las Universidades Western Ontario y McMaster (WOMAC). Este seguimiento definió al 60% de los participantes.
La severidad de los signos radiográficos de ambas rodillas fue definida como leve, moderada y grave luego de evaluar las posiciones de frente en semiflexión, de frente en posición horizontal y de perfil, a 45 grados de flexión.
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Indicadores pronósticos incluidos en el análisis Genéricos • Edad Radiografía simple Gravedad de la artrosis radiográfica de la rodilla |
* Definida como nódulos o agrandamiento palpable interfalángicos de 2 o más de las primeras articulaciones carpometacarpianas, segundas interfalángicas proximales y distales de ambas manos.
+ Medido en flexión de 90º usando el método del esfigmomanómetro.
Resultados
Tres variables de la historia clínica (el dolor bilateral de rodilla, la duración de la rigidez matinal y el envaramiento por inactividad) se asociaron en forma independiente con una mala evolución. El agregado del modelo “historia clínica” al modelo “genérico” logra una mejoría del poder estadístico del modelo (razón de posibilidad [RL] = 24,84). Dos variables del examen físico (puntos dolorosos de la rodilla y equilibrio en una sola pierna) se asociaron independientemente con la mala evolución pero estadísticamente no hubo una mejoría importante al combinar los modelos “historia clínica y genérico”. La evolución funcional se asoció significativamente con la gravedad de los signos radiográficos de artrosis pero no produjo ningún cambio en la fortaleza del modelo cuando se combinaron los 2 anteriores con el examen físico (RL = 1,86).
Comentarios
En este estudio se comprobó que la historia clínica, el examen físico y la gravedad de la artrosis en la radiografía simple de la rodilla tienen un valor limitado sobre los factores genéricos cuando se trata de predecir cuáles pacientes mayores con gonalgia empeorarán o tendrán dificultades funcionales persistentes al cabo de 18 meses. En el análisis univariado, varios signos y síntomas clínicos se asociaron con un aumento escaso del riesgo de mala evolución funcional (por ej., la debilidad del músculo extensor de la rodilla). Sin embargo, luego de hacer el ajuste de otros predictores, pocos brindaron información pronóstica distintiva. Los autores trataron de investigar el valor pronóstico agregado después de obtener información sobre esas características en la secuencia en la cual esto podría ocurrir en la práctica clínica y de la información obtenida de todos los pacientes que presentan dolor. La combinación de 4 factores genéricos—edad, índice de masa corporal, ansiedad intensidad del dolor de rodilla—brindó una discriminación aceptable. Aunque el agregado de las variables que surgen de la historia clínica mejoraron el poder estadístico del modelo, hubo poca mejoría en la discriminación (el área bajo la curva ROC [receiver operating characteristic: característica operativas del receptor] no cambió de manera esencial).
Comparación con otros estudios
Aunque hay diferencia en las mediciones específicas utilizadas, la asociación positiva entre la mala evolución funcional y la edad avanzada, la obesidad o el sobrepeso, y la mayor intensidad del dolor y la falta de asociación con la gravedad de la artrosis en la radiografía es coincidente con los resultados de trabajos previos. Pocos estudios han investigado la asociación longitudinal entre las variables de la evolución clínica y el resultado funcional en adultos mayores que sufren gonalgia. Mucho del conocimiento adquirido en este campo proviene de un estudio poblacional de alta calidad realizado en adultos de más edad con artrosis de rodilla. Utilizando la misma definición de mala evolución funcional ese estudio informó un 52% de riesgo de mala evolución funcional a los 3 años comparado con el 60% de riesgo a los 18 meses hallado en el presente trabajo pero no reunió información sobre la funcionalidad, el soporte social y el ejercicio aeróbico, los cuales se asocian con el resultado funcional. En contraste con sus hallazgos, la laxitud en varo o en valgo no se asoció con mala evolución funcional en el presente estudio, en el cual ésto fue evaluado usando pruebas manuales sencillas, no instrumentales, mientras que Sharma et al. usaron un aparato para aplicar una carga fija, resultando en una desviación angular medida en grados.
Conclusiones
Los autores establecieron previamente que los factores genérícos forman parte de un patrón de características indicativas de mala evolución o de dificultades funcionales persistentes que el médico generalista puede hallar de utilidad para predecir el curso futuro, sin tener en cuenta el sitio del dolor. “Nuestros hallazgos en este trabajo indican que esos factores genéricos solos brindan información sobre el pronóstico sin que el agregado posterior de una historia clínica más detallada, del examen físico o la gravedad de los signos radiográficos mejore su poder predictivo.”
♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna. Docente Aut. UBA. Editora Responsable Med. Interna de IntraMed.
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