Revascularización coronaria en pacientes con cardiopatía isquémica

Por: Dr. Gianni Tognoni

Material extractado del XXVI Congreso Argentina de Cardiología –FAC 2007-, 24 al 26 de Mayo del 2007- Godoy Cruz – Mendoza.

Hace 20 años atrás se publicaron los primeros trabajos sobre la reperfusión, donde no se planteaban dudas sobre la misma desde el punto de vista fisiopatológico; sino que lo que se cuestionaban era si esta verdad obvia de que las arterias abiertas son mejores que las cerradas podía trasladarse a todos los pacientes que necesitan esta disponibilidad.

Los grandes estudios coinciden en declarar, a pesar de los fármacos que se fueron adoptando a lo largo del tiempo, que el primer problema sigue siendo la arteria abierta.
En Argentina, por problemas de recursos, la estreptoquinasa sigue siendo el medicamento de elección, por lo menos en los hospitales públicos.

Pero la realidad es que todos los grandes estudios sobre reperfusión se concentran en las primeras épocas de la misma y no se han producido muchos avances en este sentido.

Si Argentina sigue este camino, que ha sido una de las protagonistas de esta metodología, es evidente que la mayoría de los pacientes del mundo en el 2007 están recibiendo reperfusión como en los primeros estudios y quizás muchos están más retrasados aún.

En segundo lugar, todos coincidimos que el tiempo es crítico. Se ha discutido mucho sobre la “hora de oro”, pero lo que resulta evidente es que el paciente debe llegar a la angioplastía lo más pronto posible, lo cual es difícil de lograr.

El  grupo poblacional puede recibir el beneficio de las tecnologías que se han desarrollado para garantizar una reperfusión, dentro de la ventana de tiempo de las primeras 3 horas (angioplastía primaria dentro de los primeros 90 minutos)

Es decir, la epidemiología de la reperfusión en el IAM pasa más por la tecnología, evidentemente después de varios ajustes de atención.

El hecho de la reperfusión por angioplastía y después con stent se ha afirmado como posibilidad cuando ya transcurrió ese lapso de tiempo, pero siempre preguntándonos a nivel epidemiológico cuántos son los pacientes que se benefician con estos procedimientos.

En marzo del 2007 se publicó un trabajo donde se comentaba que en los Estados Unidos los fines de semana la ventana de tiempo se amplía. De manera que hay más mortalidad porque no se hace con la misma intensidad reperfusión, porque los servicios no están en condiciones para hacerla.

De manera que mientras por un lado hay estudios como el GRACE, que ha sido muy bien diseñado y con una muestra de centros bien seleccionados, establece que la mortalidad disminuye de forma proporcional con la fracción de pacientes que pueden recibir reperfusión dentro de un lapso adecuado de tiempo; en un país como Estados Unidos el fin de semana se transforma en una variable más importante que cualquier tecnología, porque la selección de pacientes se hace por problemas de organización.

Los diferentes paquetes farmacológicos permiten ajustes marginales.

La realidad es que todos los estudios que se han hecho con diferentes fármacos que han ido apareciendo, como inhibidores de glicoproteínas IIb-IIIa, el clopidogrel y otros, giran en torno a la angioplastía primaria y nada más.
 
Este es un capítulo que se discute cuando uno analiza el estudio GRACE.

Todos estudios siempre incluyen heparina y después aspirina como fármacos de primera elección, mientras que el clopidogrel sólo es utilizado cuando hay una angioplastía primaria.