Actualizaciones Cardio – Metabólicas | 07 ENE 09

Revascularización coronaria en pacientes con cardiopatía isquémica

El rol de la viabilidad miocárdica.
Autor/a: Dr. Julio Panza Fuente: Fuente: GTV Comunicación 
INDICE:  1. Revascularización coronaria en pacientes con cardiopatía isquémica. El rol de la viabilidad miocárdica | 2. IAM tipo Q, estrategias de reperfusión
Revascularización coronaria en pacientes con cardiopatía isquémica. El rol de la viabilidad miocárdica

Por: Dr. Julio Panza

Material extractado del XXVI Congreso Argentina de Cardiología –FAC 2007-, 24 al 26 de Mayo del 2007- Godoy Cruz – Mendoza.

Es interesante destacar que por lo menos en los Estados Unidos la gran mayoría de los índices relacionados a enfermedad coronaria han mejorado en los últimos 30-40 años, incluyendo mortalidad por IAM, el número de cirugías de by pass coronario y el número de complicaciones en pacientes con IAM, excepto por dos marcadores:

- La utilización de la angioplastía

- La presentación de IC como consecuencia de enfermedad coronaria

Esto último no es sorpresivo, porque si mejora la sobrevida por un IAM hay más pacientes que sobreviven al 1º o 2º infarto, aunque lamentablemente la enfermedad continúa.

El cardiólogo no cura la enfermedad sino que trata de que el paciente supere cada vez más obstáculos. Pero indudablemente la enfermedad nos alcanza tarde o temprano.

¿Qué sucede con el paciente que tiene enfermedad coronaria y se presenta de forma crónica con disfunción ventricular?

El problema aquí es si la revascularización es una opción terapéutica viable para estos pacientes.

Como en todo dilema de tratamiento, el hacer revascularización o no hacerla tiene sus pros y sus contras.

De todos modos revascularizar a estos pacientes, sobre todo a aquellos que tienen función ventricular severamente disminuida, tiene también su complicación.

Un punto importante es que la terapéutica médica óptima hoy es diferente a la de hace muchos años atrás y puede llegar a tener los mismos resultados que la revascularización.

¿Hasta qué punto hay evidencia en hacer revascularización en pacientes con IAM?

En realidad la evidencia es bastante tenue. Si uno es estricto y se ajusta a los estudios randomizados tiene que ir hacia atrás y revisar los estudios del CASS. En el mismo se compararon pacientes tratados con tratamiento médico o con cirugía y no hubo diferencias significativas hasta que uno llega al grupo con enfermedad de tres vasos. Algo que hay que tener en cuenta es que el estudio CASS randomizó solamente a 780 pacientes en forma total.

Dentro de este grupo aquellos que tenían fracción de eyección de 35% o menos directamente no fueron randomizados. Y si uno considera como fracción de eyección el 50% más, solamente incluiría un grupo con disfunción ventricular relativamente leve, con fracción de eyección entre 36 y 50%.

En este último grupo, que es muy pequeño (160 pacientes), hubo solamente diferencia significativa si el síntoma predominante era angina. En este caso la sobrevida fue significativamente diferente a favor de la cirugía.

En cambio, si la presentación fue IC la sobrevida fue casi exactamente la misma.

Los pacientes con disfunción ventricular moderada a severa, que no fueron randomizados, fueron entrados en un registro y a los 3 años tenían la misma sobrevida tanto con tratamiento médico como quirúrgico.

No ha habido estudios randomizados de revascularización coronaria en pacientes con cardiopatía isquémica más allá del CASS, entonces creo que los médicos han reemplazado la falta de evidencia científica con cierta evidencia, que generalmente proviene de la experiencia individual o del grupo del cual uno participa.

Una recopilación de la base de datos de la Universidad de Duke muestra que los pacientes que fueron sometidos a cirugía de revascularización tuvieron un mejor pronóstico que con tratamiento médico comparado con pacientes con disfunción ventricular, o con fracción de eyección menor a 35%, durante un período de 15 años (1986-2001).

Pero, ¿qué pasa si uno toma pacientes que ingresaron con miocardiopatía isquémica en trabajos que fueron randomizados, pero que no necesariamente se referían a revascularización?

Si tomamos los resultados de dos estudios relativamente recientes, con terapéutica médica moderna, como son el estudio VALIANT y el EPHESUS (ambos en pacientes post-IAM), la curva se sobrevida es exactamente la misma que la curva de revascularización en estos pacientes, en períodos anteriores a estos estudios.

La extrapolación de estos datos llevaría a la conclusión que:

- Con la terapéutica médica moderna se pueden obtener los mismos resultados que con la revascularización; y

- Que la diferencia que nosotros estamos acostumbrados a ver en el estudio CASS se debe en gran medida a que la terapéutica médica utilizada era muy diferente, e incluso inferior, a la que uno le puede administrar a un paciente hoy.

Por lo tanto, llegamos a un balance entre el tratamiento médico y quirúrgico.

Ahora la pregunta que cabe es: ¿la viabilidad miocárdica pueda ser el factor que decida hacia una u otra forma de terapéutica?

El tema de la viabilidad miocárdica no es nuevo. Hace ya muchos años se publicó un trabajo referido a un paciente cuyo caso era dramático y difícil de ver en la práctica diaria, que luego de la revascularización tuvo una duplicación de la fracción de eyección.

Hay dos mecanismos que se han postulado:

- El mecanismo del miocardio hibernado, que es un mecanismo más teórico que demostrado, en el cual hay una reducción crónica de flujo, seguida por necesidad de disminución crónica de la función, para mantener un estado relativamente inestable de la misma y flujo crónico, que se podría revertir con revascularización.

- El mecanismo del miocardio atontado, que es más demostrable, sobre todo en experimentación animal, en el cual una disminución rápida del flujo llevaría a una disminución de la función; pero si hay una restauración de flujo y fundamentalmente si ésta es hecha de forma temprana, debería haber recuperación de la función ventricular, dado el hecho de que la recuperación de la función no sigue el mismo patrón temporal, y quedaría la etapa en la cual hay una disociación entre el flujo y la función.

 

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